強直性脊柱炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后25年翻修治療1例

郝云甲 范家強 付海濤 陳 偉 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

強直性脊柱炎是一種常見的結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和周圍關(guān)節(jié)的炎癥，而髖關(guān)節(jié)是最常見受累的大關(guān)節(jié)〔1〕。隨著疾病的進展，會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動受限，并逐步發(fā)展為關(guān)節(jié)融合，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被視為改善晚期髖關(guān)節(jié)病變的主要手段〔2〕。然而，此類患者多數(shù)存在脊柱強直屈曲畸形，繼發(fā)關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬、骨質(zhì)疏松等，使假體容易出現(xiàn)脫位、松動、下沉等，假體的使用壽命大打折扣〔3〕。本文就強直性脊柱炎關(guān)節(jié)置換術(shù)后25年假體松動1例進行分析。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因左髖部疼痛1年，加重伴活動受限2個月，于2013年3月25日入院?；颊?0年前患強直性脊柱炎，并在3年后逐漸出現(xiàn)腰骶部及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，據(jù)當(dāng)時描述，髖關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伸曲活動度20°～30°。于25年前(患病5年后)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后半年后逐漸恢復(fù)正常，20多年來關(guān)節(jié)活動正常，行走良好，近1年左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，2個月前疼痛加重并出現(xiàn)活動受限而入院。查體:患者拄雙拐入病房，腰部僵硬，雙髖前外側(cè)分別可見1個約10 cm大小皮膚瘢痕，左髖關(guān)節(jié)活動度:前屈 90°，后伸 0°，外展 0°，內(nèi)收 30°，外旋25°，內(nèi)旋5°。雙髖正位片(圖1A)示:左側(cè)股骨假體上移，股骨假體周圍出現(xiàn)透亮帶，腰椎及骶髂關(guān)節(jié)融合。診斷:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后左側(cè)假體松動。患者入院后行雙髖正側(cè)位等比例片，并行詳備的術(shù)前設(shè)計，確定髖臼側(cè)及股骨側(cè)假體型號(圖1B):髖臼側(cè)為骨水泥型假體，股骨側(cè)為生物型假體。準(zhǔn)備髖臼側(cè)、股骨側(cè)及骨水泥取出器械。待患者術(shù)前檢查完備后，于全麻下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，取后外側(cè)入路，顯露并充分松解后脫出關(guān)節(jié)，術(shù)中見股骨側(cè)假體明顯松動，頸部有肥厚瘢痕形成，清除瘢痕后，在未及任何阻力情況下輕松取出股骨側(cè)假體;髖臼側(cè)假體無明顯松動，取出困難，遂采用分割法分塊取出髖臼側(cè)假體。充分刮除髖臼內(nèi)增生軟組織及殘留骨水泥，發(fā)現(xiàn)髖臼后壁存在腔隙性骨缺損，按照術(shù)前模板測量用不同型號的髖臼銼依次打磨髖臼，直至骨床有新鮮滲血，于缺損處取同種異體松質(zhì)骨條植骨，并用金屬鈦網(wǎng)加強髖臼，最后植入骨水泥型髖臼假體，完成髖臼側(cè)翻修治療。刮除股骨髓腔內(nèi)軟組織，充分暴露髓腔，可見股骨近端髓腔內(nèi)壁存在骨缺損，取同種異體松質(zhì)骨條進行髓腔內(nèi)打壓植骨，植入骨水泥型加長股骨側(cè)假體，并復(fù)位髖關(guān)節(jié)，顯示張力適中，屈伸活動自如，逐層縫合，術(shù)后X線示假體位置良好。術(shù)后3個月復(fù)查，X線示假體位置良好，患者已能自由行走，Harris評分:91分。

圖1 雙髖正位X線片

2 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通過充分切除病損組織，重建關(guān)節(jié)功能，極大減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，短期療效令人滿意〔4〕。但強直性脊柱炎患者由于其存在不同程度的關(guān)節(jié)局部肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，療效較骨性關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死的患者差，主要并發(fā)癥有松動、異位骨化等〔5〕，因此，選擇合適的手術(shù)時機往往對術(shù)后功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本病例患者，在關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，關(guān)節(jié)間隙變窄的情況下，并沒有等到關(guān)節(jié)完全融合的情況下及時進行人工髖關(guān)節(jié)置換，保留了關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的功能，經(jīng)過長達25年的時間，雖然當(dāng)時假體與現(xiàn)在假體在設(shè)計、質(zhì)量、材質(zhì)、手術(shù)技術(shù)以及骨水泥技術(shù)等方面都存在明顯差距，但仍然表現(xiàn)出良好的關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)創(chuàng)傷較大，是否能夠耐受手術(shù)打擊，必須全面詳細地詢問病史，仔細查體，了解患者的基本健康狀況。

X線檢查是翻修術(shù)式選擇的依據(jù)，同時也是確定初次手術(shù)失敗原因及失敗程度的基本手段，一般包括雙髖正位X線片及股骨正側(cè)位X線片。另外，CT平掃也是一種很必要的檢查手段。通過影像學(xué)檢查，可以評估患肢短縮程度，假體是否已經(jīng)存在松動，是否存在進行性骨溶解，是否存在感染，是否存在骨缺損等〔6〕，測量股骨缺損范圍及股骨狹部髓腔直徑，采用模板預(yù)測所需使用假體型號，使股骨假體能夠通過缺損區(qū)域。此例患者可以看到雖然關(guān)節(jié)置換經(jīng)歷了25年，但髖臼位置良好，并沒有出現(xiàn)上移、內(nèi)陷等問題，股骨側(cè)的骨皮質(zhì)保留完整。

多數(shù)髖關(guān)節(jié)翻修患者有髖臼或(和)股骨骨缺損，加大了手術(shù)難度，因此，合理的骨缺損分型可以指導(dǎo)臨床治療。國際廣泛采用的是AAOS分型〔7〕，術(shù)前很難進行骨缺損的評估，但術(shù)中又很有幫助，此例患者術(shù)中髖臼是典型的腔隙性骨缺損，因此進行了打壓植骨，然后采用了加強網(wǎng)進行加強，Paprosky分型是非常實用的分型系統(tǒng)，依據(jù)髖關(guān)節(jié)中心的移動程度和方向、恥骨溶解程度以及淚滴是否破壞將髖臼骨缺損進行分型，股骨干根據(jù)干骺段端溶解情況范圍來分型〔8〕，對于術(shù)前缺損的認(rèn)識極有幫助。因此術(shù)前充分準(zhǔn)備了植入骨，延長柄的股骨側(cè)假體，以及加強網(wǎng)。

翻修手術(shù)中假體的取出，往往是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，假體取出困難，取出過程中出現(xiàn)骨折等都是面臨的最實際問題，但對于翻修手術(shù)，無論是生物型假體還是骨水泥型假體，在取出過程中都應(yīng)盡可能多的保留骨質(zhì)〔9〕。對于明顯松動的假體，可以直接取出;對于穩(wěn)定固定的假體，可分塊取出，這樣可以盡可能多的保留骨量。此例患者，髖臼側(cè)假體無明顯松動，取出困難，為了保留多的骨量，并沒有采用在髖臼周緣環(huán)行鑿骨的方式，而是采用分割法分塊取出髖臼側(cè)假體，大大保留了珍貴的骨質(zhì)，使髖臼側(cè)的骨缺損并沒有出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性缺損，避免了結(jié)構(gòu)性植骨，以及采用強度更高的加強杯固定，對于股骨假體取出，必須徹底清除股骨假體周圍軟組織及骨贅，是避免發(fā)生骨折的重要措施。大轉(zhuǎn)子延長截骨，是對于那些顯露極為困難，假體難以取出的情況下無奈的選擇〔10〕。

髖關(guān)節(jié)骨缺損的重建與否，直接關(guān)系到翻修假體的穩(wěn)定性及遠期療效。骨缺損的重建方法主要包括顆粒打壓植骨和結(jié)構(gòu)性植骨，顆粒打壓植骨主要用于髖臼包容性骨缺損和股骨髓腔內(nèi)植骨發(fā)揮充填和支架作用，結(jié)構(gòu)植骨主要用于髖臼或股骨節(jié)段性骨缺損，來重建骨性支持結(jié)構(gòu)〔11〕。對于一些嚴(yán)重的骨缺損，在進行植骨的同時，需要聯(lián)合鈦網(wǎng)、加強杯或其他組件加固〔12〕。股骨側(cè)翻修選擇骨水泥型柄還是非骨水泥型柄尚存在爭議，選擇應(yīng)綜合考慮骨缺損的程度、患者的年齡、活動量等〔13〕。對于股骨近端存在腔隙性或節(jié)段性骨缺損，但髓腔直徑仍然在18 mm以內(nèi)，完整的股骨峽部骨干區(qū)在4 cm以上患者，首選能夠提供遠端固定的一體式全涂層或廣泛涂層長柄非骨水泥型假體，或能夠同時提供遠近端固定的組配式假體，但對于髓腔擴大＞18 mm，完整骨干區(qū)＜4 cm，結(jié)合打壓植骨技術(shù)，應(yīng)用長柄骨水泥假體，不僅能增加骨量，而且能夠盡早功能訓(xùn)練，也是一種理想選擇〔14〕，本病例采用此方法，在術(shù)后的恢復(fù)過程中，顯示出良好的效果。

對于強直性脊柱炎的患者，在關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，但關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織功能仍相對良好，骨質(zhì)沒有出現(xiàn)嚴(yán)重疏松的情況下，及早進行人工髖關(guān)節(jié)置換是明智的選擇。

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