石河子地區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折患者風(fēng)險(xiǎn)評估及相關(guān)性

陸 寧 李玉明 張 葦 (石河子市衛(wèi)生學(xué)校護(hù)理教研室，新疆 石河子 832000)

骨質(zhì)疏松性骨折也是導(dǎo)致老年人喪失自理能力的主要原因〔1〕。骨折風(fēng)險(xiǎn)的判斷主要依據(jù)骨密度(BMD)。2008年，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用骨折風(fēng)險(xiǎn)評估工具(FRAX)，它依據(jù)不同國家骨折的發(fā)生率和死亡率預(yù)測個(gè)體未來10年發(fā)生主要部位骨折(脊柱、前臂和肱骨近端)和髖部骨折(股骨頸和股骨粗隆間)的概率值，它通過結(jié)合7個(gè)臨床風(fēng)險(xiǎn)因子和具備或者不具備股骨頸骨密度值共同進(jìn)行預(yù)測〔2〕。FRAX具有很高的預(yù)測骨折的能力，因?yàn)樗谝幌盗械膍eta分析〔3，4〕，其原始數(shù)據(jù)來自于全世界9個(gè)隊(duì)列的研究結(jié)果，包括北美洲、歐洲、亞洲、和澳大利亞并且驗(yàn)證了具有相似地理分布11個(gè)獨(dú)立的隊(duì)列，總數(shù)超過了100萬人年。中國大樣本FRAX調(diào)查尚未見報(bào)道，本研究通過對石河子地區(qū)264例60歲以上骨質(zhì)疏松性骨折患者使用FRAX評估工具，計(jì)算出患者未來10年發(fā)生主要部位和髖部骨折的概率值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年11月至2011年4月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和石河子市人民醫(yī)院骨科住院的脆性骨折且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人264例。納入標(biāo)準(zhǔn):①研究對象對本調(diào)查知情同意并配合調(diào)查;研究得到石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)同意;②年齡≥60歲;③在石河子地區(qū)居住≥10年;④所有老年患者均有因摔倒或其他非暴力骨折病史，有明確骨折時(shí)間及部位，且均經(jīng)本院放射科攝X線片證實(shí)，經(jīng)管醫(yī)生診斷并且未經(jīng)過骨質(zhì)疏松的正規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①非骨質(zhì)疏松性骨折患者;②神志不清，智力障礙，無法配合完成調(diào)查者。發(fā)出問卷285份，收回264份，有效問卷回收率92.6%。60歲及以上骨折老年人264例，其中男性100例，平均年齡(73.1±7.8)歲，女性164例，平均年齡(70.7±6.5)歲;已婚179例，非在婚85例;文盲102例，小學(xué)104例，初中39例，高中及以上19例;月收入＜1 500元85例，≥1 500元165例，無收入14例;有醫(yī)療保障252例，無醫(yī)療保障12例;髖部骨折135例，脊柱壓縮性骨折46例，前臂骨折23例，肱骨近端骨折10例，其他部位骨折50例。

1.2 研究方法 主要采用問卷調(diào)查:①WHO推薦的FRAX骨折風(fēng)險(xiǎn)因子評估工具:在FRAX測評工具中，可以依據(jù)體質(zhì)指數(shù)(BMI)或股骨頸BMD結(jié)合骨折風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，由于本地區(qū)目前還沒有雙能X線骨密度測定儀(DXA)設(shè)備進(jìn)行(BMD)測量，故依據(jù)BMI進(jìn)行評估。該工具用“是”或“否”進(jìn)行結(jié)果判定。該工具需要錄入年齡、性別、體重、身高及7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子(是否有既往低能量骨折史、是否父母有髖部骨折史、是否目前依然吸煙、是否長期服用糖皮質(zhì)激素類藥物、是否有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、是否有其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素和是否每日飲酒超過3個(gè)單位)，就可以計(jì)算出該患者體質(zhì)指數(shù)和未來10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松骨折和髖部骨折的概率值。具體操作:登陸互聯(lián)網(wǎng)站(http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm)在語言欄中選擇“Chinese Simplified”，隨后點(diǎn)擊中文界面的測評系統(tǒng)，選擇亞洲-中國-中國，出現(xiàn)中文界面的FRAX測評工具。② 自設(shè)問卷部分:此部分問卷是在閱讀大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)而成。Cronbach為0.74，CVI為0.93。問卷內(nèi)容包括:性別、年齡、體重、身高、民族、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、骨折部位、風(fēng)險(xiǎn)因子等。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，合格后方可入院調(diào)查。在調(diào)查現(xiàn)場，調(diào)查員一對一詢問調(diào)查。調(diào)查完畢，隨機(jī)抽取5%的問卷檢查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和遺漏項(xiàng)目及時(shí)補(bǔ)充更正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，對符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用 ，對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，多組比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析和多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡組老年人群骨質(zhì)疏松性骨折的構(gòu)成 兩所醫(yī)院的骨質(zhì)疏松性骨折住院患者264例，從構(gòu)成比看70～74歲骨折老年人最高達(dá)31.1%，其次為65～69歲(21.9%)，75～79歲(18.2%)，60～64歲(15.9%)，80～84歲(8.7%)，85歲骨折人數(shù)最少為4.2%。

2.2 不同年齡組老年人骨質(zhì)疏松性骨折概率值比較 60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲、≥85歲組老年人主要部位骨折概率值分別為(6.1±2.1)、(7.5±2.4)、(5.6±2.3)、(4.8±3.3)、(5.2±3.0)、(3.5±1.8)，6 個(gè)年齡組均存在顯著差異(F值8.605，P＜0.01)，其中，主要部位骨折概率值以65～69歲最高，各年齡組髖部骨折概率值分別為(1.8±0.9)、(2.8±1.2)、(2.9±1.8)、(3.0±2.8)、(3.2±2.0)、(2.2±0.9)，髖部以80～84歲最高，各組間差異顯著(F值29.504，P=0.000)。

2.3 同一年齡組不同性別骨質(zhì)疏松性骨折概率值比較 同一年齡組不同性別主要部位骨折概率值比較來看，女性均大于男性(P＜0.05);同一年齡組不同性別髖部骨折概率值比較可以看出，70～74歲和80～84歲的女性大于男性(P＜0.05)，見表1。

表1 同一年齡組不同性別骨質(zhì)疏松性骨折各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=264，s)

表1 同一年齡組不同性別骨質(zhì)疏松性骨折各項(xiàng)指標(biāo)比較(n=264，s)

年齡組(歲)n 10年主要部位骨折概率值t值 P值10年髖部骨折概率值t值 P值60～64男性 14 5.0±1.6 －2.659 ＜0.05 1.6±0.7 －0.922 ＞0.05女性 28 6.0±2.1 1.7±0.9 65～69男性 13 5.3±1.6 －4.377 ＜0.05 2.4±0.9 －1.331 ＞0.05女性 45 7.8±2.2 2.8±1.2 70～74男性 35 3.5±1.9 －6.927 ＜0.05 1.9±1.5 －3.012 ＜0.05女性 47 6.6±1.8 3.0±1.8 75～79男性 19 3.0±1.1 －3.290 ＜0.05 2.1±1.0 －1.663 ＞0.05女性 29 5.1±3.8 2.5±3.5 80～84男性 11 2.5±0.7 －8.951 ＜0.05 1.7±0.7 －5.262 ＜0.05女性 12 7.6±1.8 4.5±1.7≥85男性 8 2.6±0.6 －5.326 ＜0.05 1.8±0.4 －2.823 ＞0.05女性 3 6.0±1.6 3.4±1.0

2.4 風(fēng)險(xiǎn)因子及體質(zhì)指數(shù)(BMI)與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)性 60～64歲、70～74歲年齡組平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)系數(shù)分別是0.558和0.308，P＜0.01，兩者存在著正相關(guān)，70～74歲年齡組體質(zhì)指數(shù)與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)系數(shù)是－0.385，P＜0.01，兩者存在著負(fù)相關(guān)，≥85歲組體質(zhì)指數(shù)與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)系數(shù)是0.634，P＜0.05，兩者存在著正相關(guān)，見表2。

2.5 風(fēng)險(xiǎn)因子及BMI與髖部骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)性60～64歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲年齡組平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)與髖部骨質(zhì)疏松性骨折概率值存在正相關(guān);65～69歲、70～74歲、75～79歲年齡組BMI與髖部骨質(zhì)疏松性骨折概率值存在負(fù)相關(guān)，見表3。

表2 風(fēng)險(xiǎn)因子及BMI與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)性

表3 風(fēng)險(xiǎn)因子及BMI與髖部骨質(zhì)疏松性骨折概率值的相關(guān)性

3 討論

FRAX工具進(jìn)行骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)評估在我國的起步較晚，還未見大樣本、多地區(qū)的研究數(shù)據(jù)資料和干預(yù)閾值指導(dǎo)臨床。FRAX評估工具與其他工具相比，優(yōu)勢明顯，它無須特殊設(shè)配，簡明易懂、可操作性強(qiáng)、運(yùn)行費(fèi)用低，對于指導(dǎo)臨床治療和初級衛(wèi)生保健且在無骨密度檢測設(shè)備的地區(qū)進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評估更有實(shí)用價(jià)值和推廣意義。

本研究證明在不同的年齡階段，人們發(fā)生骨折的概率是不同的，與Tsang等〔5〕研究的結(jié)果:FRAX預(yù)測的香港骨質(zhì)疏松性骨折病人的髖部骨折概率值(包括股骨頸BMD)相比，每組年齡段的概率值偏低，可能原因?yàn)橄愀鄣腇RAX評估工具的構(gòu)建結(jié)合了本地區(qū)的骨折發(fā)生率，人口死亡率等流行病學(xué)資料和具備個(gè)體的骨密度值有關(guān)〔5〕。

本研究結(jié)果顯示:不同性別的所有老年人主要部位骨折概率值和髖部骨折概率值比較，女性均大于男性，與Leslie等〔6〕研究的結(jié)果:加拿大和美國白人FRAX工具預(yù)測50歲以老年人主要部位和髖部骨折概率值(包括BMD)(10.9±7.3、2.8±4.4加拿大)、(12.2±7.3、3.1±4.7 美國白人)相比較，主要部位概率值(5.8±2.7)和髖部骨折概率值(2.7±1.8)都偏低，這可能與年齡、種族、生活習(xí)慣及流行病學(xué)資料不同、本地區(qū)樣本都為骨折病人有關(guān)。

分年齡階段分析發(fā)現(xiàn)，比較同一年齡組髖部骨折概率值，70～74歲和80～84歲的女性大于男性(P＜0.05)，其原因可能與女性隨著絕經(jīng)年限的增加，體內(nèi)雌激素水平急劇下降，此時(shí)出現(xiàn)快速的以松質(zhì)骨為主的骨量丟失，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，而男性性激素改變無明顯的階梯性，骨量丟失呈現(xiàn)出緩慢過程〔7，8〕。

本研究中，60～93歲所有老年人主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值與平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)存在正相關(guān);分年齡段分析發(fā)現(xiàn)60～64歲、70～74歲年齡組平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值存在正相關(guān)，而其余年齡組的相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是60～64歲的骨折患者，雖然平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)為1.8個(gè)，但因其較其他組年輕，活動(dòng)量較大，對自身保護(hù)不夠，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，這與曲波〔9〕等研究相似。70～74歲年齡組骨折人數(shù)最多，平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)為2.5個(gè)，可能原因是隨著年齡的增加，老年人視力下降、觸覺敏感性下降、或患有多種慢性病(心腦血管病、糖尿病等)平衡能力差等，容易跌倒，造成骨折有關(guān)。而≥85歲組體質(zhì)指數(shù)與主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值顯示正相關(guān)，表明85歲以上的老年人，隨著體質(zhì)指數(shù)的增加，其主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率值是逐漸升高的，這與以往研究認(rèn)為低體重指數(shù)易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折是不一致的〔10〕。這可能與本研究中85歲高齡老人樣本量較少只有11例，影響其骨折的因素較多有關(guān)。

本文發(fā)現(xiàn)60～93歲所有老年人髖部骨質(zhì)疏松性骨折概率值與平均風(fēng)險(xiǎn)因子個(gè)數(shù)的存在正相關(guān);與BMI存在負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步分年齡段分析發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，老年人均有不同程度的生理性老化和多種慢性病，感官對外界變化反應(yīng)遲鈍，如視力障礙、步態(tài)不穩(wěn)、平衡能力差對身體的姿勢控制力減弱，易發(fā)生意外摔傷造成髖部骨折，而80～84歲、≥85歲相關(guān)系數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能的原因與樣本量不足有關(guān)。65～69歲、70～74歲、75～79歲年齡組BMI與髖部骨質(zhì)疏松性骨折概率值存在負(fù)相關(guān)，可能的原因是體重對骨密度的影響與骨所承受的機(jī)械負(fù)荷有關(guān)，BMI高使骨組織所承受的機(jī)械負(fù)荷增加，減少骨吸收刺激骨形成。有研究表明當(dāng)BMI低于20 kg/m2時(shí)，骨折危險(xiǎn)性明顯上升;而當(dāng)體質(zhì)指數(shù)高于20 kg/m2時(shí)，體重對骨折有一定的預(yù)防保護(hù)作用，但低體質(zhì)指數(shù)帶來的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于高體質(zhì)指數(shù)的抗骨折作用。瘦小者的骨折風(fēng)險(xiǎn)很大程度上與骨密度低相關(guān)〔11〕。

本研究中存在著樣本量不足，代表性不夠等問題，研究結(jié)果能否為本地區(qū)干預(yù)老年骨質(zhì)疏松性骨折閾值的制定提供科學(xué)參考依據(jù)值得考慮。今后的研究在于擴(kuò)大樣本量，提高研究代表性。

1 Melton LJ 3rd.Adverse outcomes of osteoporotic fractures in the general population〔J〕.J Bone Miner Res，2003;18:1139-41.

2 Kanis JA，Johnell O，Oden A，et al.FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK〔J〕.Osteoporos Int，2008;19(4):385-97.

3 Kanis JA，Borgstrom F，De Laet C，et al.Assessment of fracture risk〔J〕.Osteoporos Int，2005;16:581-9.

4 Kanis JA，Oden A，Johnell O，et al.The use of clinical risk factors en-hances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women〔J〕.Osteoporos Int，2007;18:1033-46.

5 Tsang SWY，Kung AWC，Kanis JAH，et al.Ten-year fracture probability in Hong Kong Southern Chinese according to age and BMD femoral neck T-scores〔J〕.Osteoporos Int，2009;20:1939-45.

6 Leslie WD，Majumdar SR，Lix LMH，et al.High fracture probability with FRAX usually indicates densitometric osteoporosis:implicatin for clinical practice〔J〕.Osteoporosis Int，2012;23(1):391-7.

7 Lane JM，Rilay EH，Wirganawicz PZOsteoporosis:diagnosis and treatment〔J〕.J Bone Joint Surg，1996;782A:618-32.

8 Peacock M，Koller DL，F(xiàn)ishburn T，et al.Sex-specific and non-sex-specific quantitative trait loci contribute to normal variation in bone mineral density in men〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2005;90:3060-6.

9 曲 波，潘顯明，權(quán) 毅，等.成都地區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病特點(diǎn)分析〔J〕.中國骨質(zhì)疏松雜志，2008;14(10):733-5.

10 Nevitt MC，Cummings SR，Stone KL，et al.Risk factors for a first-incident radiographic vertebral fracture in women＞/=65 years of age:the study of osteoporotic fractures〔J〕.J Bone Miner Res Jan，2005;20(1):131-40.

11 Kanis JA，Borgstrom F，De Laet C，et al.Assessment of fracture risk〔J〕.Osteoporosis Int，2005;(16):581-9.