腎移植患者環(huán)孢素A血藥濃度與胱抑素C的相關(guān)性分析Δ

蔣艷，鄒素蘭，王明麗，許賢林，姜慶波，吳萍，陳榮（.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院/常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 00；.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院/常州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇常州 00；.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院/常州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇常州 00）

環(huán)孢素A（CsA）作為強(qiáng)效免疫抑制劑，廣泛用于腎移植術(shù)后的抗排斥反應(yīng)，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度能有效防止排斥反應(yīng)的發(fā)生。胱抑素C（CysC）是近年來用于評(píng)估腎小球?yàn)V過率（GFR）的新型內(nèi)源性生物學(xué)標(biāo)志，其敏感性和準(zhǔn)確性優(yōu)于血清肌酐（Scr）[1-3]，是一種理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物[4]。本文探討腎移植患者術(shù)后不同時(shí)期的CsA血藥濃度與CysC和Scr的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

來自我院腎移植手術(shù)后監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度的118例隨訪患者，其中男性60例，女性58例，平均年齡為（42.39±11.84）歲，體質(zhì)量為（61.28±9.37）kg。共監(jiān)測(cè)307例次。術(shù)后采用常規(guī)三聯(lián)免疫抑制劑方案，即：CsA+嗎替麥考酚酯（MMF）+強(qiáng)的松。術(shù)后未發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF），臨床情況穩(wěn)定，包括：無急性排斥反應(yīng)，無發(fā)熱感染癥狀，無CsA相關(guān)腎毒性。近期未使用大劑量糖皮質(zhì)激素。

1.2 儀器與試劑

西門子公司的Viva-E藥物濃度分析儀，相配套的Emit 2000環(huán)孢霉素特異性檢測(cè)試劑（批號(hào)：6 R079 UL-D2）、特異性定標(biāo)液（批號(hào)：6 R119 UL-D3）、樣本前處理試劑（批號(hào)：6 R719 UL-D3）、全血質(zhì)控（Los Osos，CA.93412，USA）；美國強(qiáng)生干化學(xué)全自動(dòng)生化分析儀；日立7600-110 E全自動(dòng)生化分析儀，CysC試劑盒購自上海景源醫(yī)療器械有限公司。

1.3 標(biāo)本的采集與測(cè)定

晨起空腹抽取肘正中靜脈血，置于乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管中，取全血測(cè)定CsA血藥濃度；取血漿測(cè)定CysC和Scr，正常參考值范圍分別是0～1.02mg/L（CysC）、44～144 μmol/L（Scr）。采用Cockcroft-Gault公式計(jì)算肌酐清除率（Ccr），以此作為GFR的估計(jì)值。男性：Ccr＝（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）/0.815×Scr；女性：Ccr＝[（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）/0.815×Scr]×0.85。結(jié)果Ccr＞40ml/min。采集標(biāo)本前3天內(nèi)進(jìn)行低蛋白飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。采用均相酶免疫分析法測(cè)定患者的CsA血藥濃度，采用微粒子增強(qiáng)比濁法測(cè)定患者的CysC值，采用酶法測(cè)定Scr。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)期CsA血藥濃度與腎功能變化的對(duì)比和相關(guān)性分析

隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，CsA血藥濃度呈逐漸下降趨勢(shì)，3個(gè)月內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第5組的CysC值與第1、4、7組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第1組和第7組的Scr顯著高于第2、3、4、5組。CysC值均高于正常參考值范圍，而Scr均在正常范圍內(nèi)。各時(shí)間段，CsA濃度分別與CysC值、Scr的相關(guān)性比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 不同藥物濃度水平組血藥濃度與腎功能指標(biāo)的比較和相關(guān)性分析

根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，按CysC血藥濃度水平分成1（≤100ng/ml）、2（＞100～150ng/ml）、3（＞150～200ng/ml）和 4（＞200 ng/ml）組，其中第4組的CysC與第1、2、3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組之間的Scr差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各血藥濃度水平組，CsA濃度分別與CysC值、Scr的相關(guān)性比較，P值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 不同時(shí)間段CsA血藥濃度與腎功能指標(biāo)的比較及相關(guān)性分析（±s）Tab 1 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different period（s±s ）

表1 不同時(shí)間段CsA血藥濃度與腎功能指標(biāo)的比較及相關(guān)性分析（±s）Tab 1 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different period（s±s ）

組別1234567術(shù)后時(shí)間≤1月＞1～3月＞3～6月＞6～12月＞12～24月＞24～48月＞48月例次171922464638119 P2（C s A濃度-Sc r）0.390.160.220.500.950.940.63 C s A濃度，n g/m l 166.82±73.10158.82±49.78137.68±37.12126.94±33.15117.01±33.22110.28±30.9697.32±40.88 C y s C，m g/L 1.60±0.241.41±0.441.56±0.261.57±0.341.36±0.401.51±0.411.60±0.49 Sc r，μm o l/L 102.55±18.8987.03±13.2882.37±13.6189.05±12.6488.80±15.2994.99±24.9197.98±28.05 P1（C s A濃度-C y s C）0.540.130.550.210.330.510.14

表2 不同濃度組CsA血藥濃度與腎功能指標(biāo)的比較及相關(guān)性分析（±s）Tab 2 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different concentration group（s±s ）

表2 不同濃度組CsA血藥濃度與腎功能指標(biāo)的比較及相關(guān)性分析（±s）Tab 2 Comparison and analysis of the correlation between blood concentration of CsAand renal function indexes among different concentration group（s±s ）

組別P2（C s A濃度-Sc r）0.380.130.300.211234 C s A濃度，n g/m l≤100＞100～150＞150～200＞200例次1221304015 C y s C，m g/L 1.50±0.451.54±0.431.51±0.311.77±0.30 Sc r，μm o l/L 94.11±25.6592.63±20.1391.37±20.0098.75±22.82 P1（C s A濃度-C y s C）0.540.300.880.82

3 討論

腎移植是腎病終末期患者最佳的治療方法之一，科學(xué)、規(guī)律地術(shù)后隨訪，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植腎的早期病變及危險(xiǎn)因素，有利于提高移植腎的長(zhǎng)期存活率。術(shù)后隨訪包括針對(duì)移植腎功能的評(píng)估、免疫抑制劑的監(jiān)測(cè)以及對(duì)受者免疫狀態(tài)的監(jiān)測(cè)[5]。

腎功能的評(píng)估包括對(duì)腎小球?yàn)V過功能和腎小管分泌與重吸收功能的評(píng)估，其中對(duì)腎小球?yàn)V過功能的評(píng)估更為重要。GFR是反映腎臟濾過功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，臨床上常采用Scr、尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）等來反映GFR，但影響他們的腎外因素很多，準(zhǔn)確性較差。自1985年血清CysC被首次報(bào)道可作為評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)以來，已有很多研究表明，在健康人或多種腎臟疾病患者中，血清CysC作為一種準(zhǔn)確反映GFR的指標(biāo)，其效能優(yōu)于Scr[6-7]，能很好地替代Scr而成為一種新的理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物[1，8-10]。CysC是由122個(gè)氨基酸組成的低分子量非糖基堿性蛋白質(zhì)，所有的有核細(xì)胞均可產(chǎn)生，生成速度和血濃度穩(wěn)定，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，幾乎完全被腎小管重吸收且不被分泌，不受炎癥、膽紅素、溶血、甘油三酯的影響，并與性別、年齡、肌肉量無關(guān)[11]，且個(gè)體間變異較小[12]。

CsA是一種從真菌中得到的環(huán)狀十一氨基酸多肽，它是一種強(qiáng)效免疫抑制劑，廣泛應(yīng)用于器官移植術(shù)后，尤其是腎移植術(shù)后的抗排斥反應(yīng)[13]。在腎移植術(shù)后早期，其劑量不足會(huì)引起器官排斥，而劑量過大又會(huì)導(dǎo)致中毒反應(yīng)，而兩者很難從癥狀上區(qū)分。因此臨床使用CsA時(shí)需對(duì)其血藥濃度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，以避免藥物中毒和療效不佳。文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，腎移植患者使用抗排斥免疫抑制劑CsA，可使血清CysC的濃度增加，故使用CysC作為評(píng)價(jià)移植腎功能的參考指標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮免疫抑制劑的影響。B?kenkamp A等[16]報(bào)道提示免疫抑制劑是影響CysC的一個(gè)重要因素，因?yàn)樗心I移植患者術(shù)后均服用了CsA。另有一些研究表明，CsA對(duì)CysC的影響不大。由此可見，免疫抑制劑與CysC的相關(guān)性如何，國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未有明確的結(jié)論[14]。

本試驗(yàn)首次考察了腎移植術(shù)后腎功能恢復(fù)穩(wěn)定患者的免疫抑制劑CsA與腎功能指標(biāo)CysC和Scr的相關(guān)性，在術(shù)后不同時(shí)間段，沒有發(fā)現(xiàn)藥物濃度的高低對(duì)CysC和Scr有顯著性影響，與Risch L等[14]的研究結(jié)果是一致的。雖然在不同藥物濃度水平組，濃度大于200 ng/ml組的CysC值與低濃度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這組病例數(shù)較其他組偏少，術(shù)后時(shí)間大多在1個(gè)月之內(nèi)，Scr也略高于術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的病例，結(jié)合Pearson相關(guān)分析的結(jié)果，并不足以證明藥物濃度與CysC存在正相關(guān)關(guān)系。

從現(xiàn)有的試驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，CsA濃度會(huì)有顯著性差異，而CysC和Scr在恢復(fù)正常后即保持在比較穩(wěn)定的狀態(tài)，差異較小。腎移植術(shù)后在移植腎功能恢復(fù)正常功能后，按健康人的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，腎移植患者的Scr均在正常范圍內(nèi)，而CysC大多數(shù)高于正常范圍上限。筆者認(rèn)為對(duì)于腎移植患者，可設(shè)立特定的參考值范圍，正常范圍的上限可適當(dāng)較普通健康人的寬。具體數(shù)值有待更多的試驗(yàn)數(shù)據(jù)和進(jìn)一步的臨床觀察。

本文的缺憾是采集數(shù)據(jù)的時(shí)間有限，采集人群樣本量不夠大，可能導(dǎo)致結(jié)果與有些文獻(xiàn)不一致，故免疫抑制劑的血藥濃度對(duì)腎功能指標(biāo)的影響程度還有待更深入的觀察研究。

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