臨床藥師參與1例不完全性腸梗阻患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)Δ

王佳坤，林 冠，楊昌云，楊舜娟，甘惠貞（解放軍第180醫(yī)院藥學(xué)科，福建泉州 362000）

腸梗阻（Intestinal obstruction）指由各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道者，是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。由于其病情復(fù)雜、變化快，除可導(dǎo)致腸管本身解剖和功能的變化外，還可導(dǎo)致全身的病理生理紊亂，如不及時(shí)處理，患者常因水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、腸穿孔、腸壞死、休克等死亡[1]。然而由于其分類較多、病因各異，發(fā)病機(jī)制及梗阻程度不同，某些類型?？杀苊馐中g(shù)治療而采取內(nèi)科治療方法，其中不完全性腸梗阻即為此類[2]。本文介紹臨床藥師參與消化內(nèi)科查房，對(duì)1例小腸不完全性腸梗阻患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)的體會(huì)。

1 病例資料

患者，男性，38歲，主因“反復(fù)臍周脹痛伴嘔吐4年余，再發(fā)6d”入院?，F(xiàn)病史：緣于2008年5月17日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周脹痛不適，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加重，無(wú)明顯緩解方式，無(wú)向他處放射，與飲食無(wú)明顯關(guān)系，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射狀，無(wú)含咖啡樣物質(zhì)，并肛門(mén)停止排便排氣，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)眼黃、尿黃、皮膚黃，無(wú)畏冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等不適；2008年5月19日就診我院，診斷為“不完全性腸梗阻”，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院；2013年5月2日再次出現(xiàn)臍周疼痛伴嘔吐、肛門(mén)停止排便排氣，余性質(zhì)同前。為求進(jìn)一步診治，就診我院急診科。腹部站立位平片示：考慮小腸低位不完全性腸梗阻可能，遂擬“小腸不完全性腸梗阻”收入消化內(nèi)科。體格檢查：體溫36.5Ⅻ，脈搏94次/min，呼吸20次/min，血壓90/70mm Hg（1mm Hg＝133.322Pa），體質(zhì)量57kg；血常規(guī)示：正常；尿常規(guī)示：正常。

2 治療經(jīng)過(guò)

入院后予胃腸減壓、抗感染、灌腸、補(bǔ)液等對(duì)癥處理（見(jiàn)表1）后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查腹部站立位平片未見(jiàn)明顯異常，給予辦理出院。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

3.1 抗菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腸梗阻后，腸壁水腫，局部循環(huán)障礙，腸內(nèi)細(xì)菌不僅可迅速繁殖，而且由于腸黏膜屏障功能受損，細(xì)菌可發(fā)生移位至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。因而，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防和控制感染，是治療腸梗阻的重要手段，抗菌藥物在腸梗阻中的預(yù)防性應(yīng)用具有重要意義。入院當(dāng)日，醫(yī)師給予頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星注射液預(yù)防感染；藥師查房時(shí)建議調(diào)整用藥方案。藥師主要考慮：腸梗阻主要選用以抗革蘭陰性（G－）桿菌及厭氧菌為重點(diǎn)的廣譜抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，建議使用第2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑[3]。該患者選用頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星注射液，左氧氟沙星對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差，且氟喹諾酮類抗菌藥物由于其在國(guó)內(nèi)濫用，G－桿菌耐藥率高，一般不宜用于預(yù)防感染；而硝基咪唑類抗菌藥物對(duì)厭氧菌具有強(qiáng)大抗微生物活性，故藥師建議選用頭孢曲松聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物（如甲硝唑）預(yù)防感染。

表1 患者藥物治療方案Tab 1 Drug treatment plan

3.2 聯(lián)合用藥存在潛在的配伍禁忌

該患者使用注射用頭孢曲松鈉，同時(shí)又使用復(fù)方氯化鈉注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等含鈣制劑，存在潛在的配伍禁忌[4]。注射用頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)明確指明：本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。實(shí)際上頭孢曲松陰離子與陽(yáng)離子鈣在體內(nèi)（如血液中）也可形成不溶性微?；虺恋?。2009年4月，美國(guó)FDA更新頭孢曲松安全信息，提出以下建議：（1）28d及28d以下的新生兒不得在使用頭孢曲松的同時(shí)靜脈給予鈣劑，不得在使用或?qū)⒁褂煤}的靜脈注射藥品時(shí)給予頭孢曲松；（2）大于28d的患者可以連續(xù)使用頭孢曲松和含鈣溶液，但應(yīng)在二組輸液之間使用可配伍的溶液充分沖洗輸液管；（3）對(duì)于任何患者，都不能在靜脈輸液器的“Y”接頭處同時(shí)給予頭孢曲松和含鈣注射液。此外，F(xiàn)DA強(qiáng)調(diào)：（1）不能將頭孢曲松與含鈣溶液混合，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致微粒的形成；（2）尚無(wú)靜脈注射頭孢曲松與口服鈣劑、肌肉注射頭孢曲松與靜脈或口服使用鈣劑之間相互作用的相關(guān)研究。藥師查房時(shí)給予醫(yī)師建議：在使用頭孢曲松鈉期間，連續(xù)輸液前用生理鹽水或5%葡萄糖注射液沖洗輸液管，保證患者用藥安全[5-6]。

3.3 抑制胃腸道分泌監(jiān)護(hù)

在患者禁食的情況下，通過(guò)抑制胃酸分泌可減少患者發(fā)生胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師給予生長(zhǎng)抑素抑制胃酸等腺體分泌，藥師查房時(shí)建議調(diào)整用藥方案，增加質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、泮托拉唑）。質(zhì)子泵抑制劑已被臨床證實(shí)為抑制胃酸分泌最強(qiáng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍效果較好的藥物[7-9]；同時(shí)，應(yīng)注意質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)，例如白細(xì)胞減少等。生長(zhǎng)抑素是一種環(huán)狀14肽激素，大量存在于胰腺D細(xì)胞、胃腸道自主神經(jīng)等處，其可抑制胃酸、多種胃腸、胰腺激素如胃泌素、血管活性腸肽、促胰腺素、胰島素、胰高血糖素等的分泌，能降低腸梗阻患者胃腸液的分泌量，必然會(huì)減輕腸腔內(nèi)腸液的潴留量，最終有利于腸壁血液循環(huán)恢復(fù)，加速炎癥消退[9-11]。由于生長(zhǎng)抑素抑制胰島素及胰高血糖素的分泌，在治療初期會(huì)引起短暫的血糖水平下降，藥師應(yīng)給予關(guān)注，提醒護(hù)士輸液時(shí)密切監(jiān)護(hù)，且應(yīng)單獨(dú)給藥，不宜與其他藥物配伍。

3.4 超說(shuō)明書(shū)用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

生長(zhǎng)抑素用于腸梗阻的治療已有大量文獻(xiàn)報(bào)到，且具有理論依據(jù)[1]。然而，生長(zhǎng)抑素說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證為嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血，嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血或并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎，胰、膽和腸瘺的輔助治療等，未包括腸梗阻。因此，用于腸梗阻的治療仍屬于超說(shuō)明書(shū)用藥，患者具有知情權(quán)。藥師建議醫(yī)師與患者簽屬超說(shuō)明書(shū)用藥知情同意書(shū)，規(guī)避相應(yīng)醫(yī)療糾紛隱患[12]。

3.5 其他監(jiān)護(hù)

此外，禁食、補(bǔ)液、矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡亦是腸梗阻治療的重要原則。該患者入院時(shí)，查生化示：電解質(zhì)正常，推薦每日給予生理鹽水500ml，即約補(bǔ)充Na+4.5g；推薦每日給予10%氯化鉀30～40ml，即約補(bǔ)充K+3.0～4.0g；同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)給予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持。此外，潤(rùn)滑性瀉藥（如液體石蠟）能潤(rùn)滑腸道又不被腸道吸收，經(jīng)胃管注入可起到明顯的潤(rùn)滑作用，協(xié)助腸內(nèi)積存物向遠(yuǎn)端推進(jìn)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而縮短腸梗阻恢復(fù)時(shí)間[10]。

4 討論

為規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部先后頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等文件，規(guī)范抗菌藥物的使用。本案例中，醫(yī)師在抗菌藥物的使用過(guò)程中存在不合理現(xiàn)象，藥師發(fā)現(xiàn)后給予合理的解釋及改正意見(jiàn)，得到醫(yī)師的認(rèn)可。藥師參與醫(yī)療查房，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的宣傳，在抗菌藥物的使用、整改和整頓中真正發(fā)揮藥師的作用，給予醫(yī)師合理的解釋，發(fā)揮溝通橋梁的紐帶作用，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

通過(guò)本案例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在藥物治療過(guò)程中，對(duì)藥物間的相互作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等方面往往較容易忽略；藥師應(yīng)具備相關(guān)知識(shí)，從這些方面與醫(yī)師協(xié)作，為患者服務(wù)。而對(duì)藥師而言，在具備相應(yīng)藥學(xué)知識(shí)的前提下，還應(yīng)掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)習(xí)?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)和相關(guān)學(xué)科各種指南、專家共識(shí)，才能更好地為患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，服務(wù)于臨床，提高整體醫(yī)療水平。

本案例中，臨床藥師通過(guò)查房參與不完全性腸梗阻患者的治療過(guò)程，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)從藥品遴選、配伍禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、超說(shuō)明書(shū)用藥等方面給予醫(yī)師建議，并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者癥狀較快好轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、藥、護(hù)”相結(jié)合服務(wù)于患者，為此類患者的治療提供參考，體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值。

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