住院病歷存在缺陷的分析及對策

朱軍 劉亞東 菅強(qiáng) 張衛(wèi)東

(河北聯(lián)合大學(xué)行政管理學(xué)院，063015)

病歷是反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診治過程及病情轉(zhuǎn)歸的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評(píng)價(jià)的根據(jù)[1]。本文對我院2013年住院病歷檢查評(píng)估資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解住院病歷存在缺陷狀況分布，提出進(jìn)一步改進(jìn)措施和建議，從而保證病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料 從某院2013年的住院病歷8 781份中，隨機(jī)抽取病歷2 228份(占出院病歷的25.4%)進(jìn)行病歷缺陷檢查分析。

1.2 評(píng)估方法 遵照國家衛(wèi)生部2010版《病歷書寫基本規(guī)范》及全軍統(tǒng)一運(yùn)行的醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》要求[2]，對每份病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查、知情同意書、醫(yī)囑及基本要求進(jìn)行逐項(xiàng)調(diào)查，檢出病歷質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，其分值評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：缺級(jí)分值(85～89分)，乙級(jí)分值(75～84分)，丙級(jí)分值(＜75分)；以上三類為問題病歷。

2 結(jié)果與分析

2 228份抽檢病歷中，問題病歷為502份，占抽檢病歷22.5%。所有問題病歷中，缺級(jí)病歷占55.4%、乙級(jí)病歷占37.2%，丙級(jí)病歷占7.4%(表1)。

2.1 病歷首頁 病歷首頁是患者此次住院診療經(jīng)過的高度概括，信息最集中部分，要求準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，及時(shí)地由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或者死亡24 h內(nèi)完成，問題主要表現(xiàn)在：一般項(xiàng)目填寫不全或者不準(zhǔn)確，如姓名填寫不準(zhǔn)確，出生年月、家庭住址與身份證不符，確診日期填寫錯(cuò)誤；主要診斷不規(guī)范或者不準(zhǔn)確；切口與愈合等級(jí)劃分與實(shí)際不符；搶救漏填；院內(nèi)感染漏報(bào)及誤報(bào)。

2.2 入院記錄 入院記錄中問題最突出的是主訴的詢問和書寫的問題；現(xiàn)病史描述不能充分體現(xiàn)對疾病進(jìn)行診斷的依據(jù)而導(dǎo)致診斷不明確或誤診，體格檢查流于形式，描述虛構(gòu)，?？茩z查針對性差或者有遺漏；其他還存在個(gè)人史、家族史、生育史等與患者實(shí)際情況不符。

2.3 病程記錄 首次病程記錄中“病例特點(diǎn)”書寫問題；診斷依據(jù)與鑒別診斷(擬診討論)書寫問題；病情變化的記錄欠缺；術(shù)前討論記錄問題；手術(shù)相關(guān)記錄問題；上級(jí)醫(yī)師查房記錄不符或者錯(cuò)誤；會(huì)診記錄問題；外請專家要記錄問題。

2.4 出院記錄 缺陷表現(xiàn)為入院情況缺；診療經(jīng)過描述，檢查治療情況不詳細(xì)；出院注意事項(xiàng)缺陷或者無出院醫(yī)囑。

2.5 輔助檢查 對病情較重者忽略了急診檢查胸片、心電圖、心肌酶、電解質(zhì)等重要檢查；結(jié)果異常者檢查所見敘述不詳細(xì)；一般慢性疾病住院者缺常規(guī)檢查；缺少明確診斷必要的檢查，導(dǎo)致診斷依據(jù)不充分。

2.6 書寫格式問題 書寫部分字跡潦草辨認(rèn)不清；打印部分不按照要求統(tǒng)一排版；存在錯(cuò)別字、漏字現(xiàn)象。

總之，病歷書寫出現(xiàn)缺陷的主要原因：一是醫(yī)務(wù)工作者對于病歷的重視程度不夠，部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為病歷的書寫與醫(yī)療水平不相關(guān)；二是醫(yī)務(wù)工作者的臨床工作量較大，忽略診療過程的記錄；三是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對于病歷的重視程度不夠，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)工作者重視程度減低，缺乏必要的培訓(xùn)，考核及獎(jiǎng)懲制度。

表1 問題病歷分布狀況表

3 強(qiáng)化住院病歷質(zhì)量解決病歷缺陷對策

3.1 首先要充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院病歷質(zhì)量的重要性 目前，有些醫(yī)院從院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)到住院醫(yī)師，對病歷質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)性認(rèn)識(shí)不足，對病歷質(zhì)量以及對防范醫(yī)療糾紛的意義認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為病歷質(zhì)量的好壞與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益沒有直接關(guān)系，從而重視不夠。要扭轉(zhuǎn)上述情況，需加強(qiáng)溝通，爭取領(lǐng)導(dǎo)的支持，提高院領(lǐng)導(dǎo)對病歷重要性的認(rèn)識(shí)；其次要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的全員參與意識(shí)培養(yǎng)，提高病歷書寫質(zhì)量，減少病歷書寫缺陷，需要包括實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在內(nèi)的全部醫(yī)務(wù)人員的共同努力；再次強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)綜合素質(zhì)，特別是一線臨床醫(yī)護(hù)人員直接收治患者、書寫病歷，其業(yè)務(wù)素質(zhì)、法律意識(shí)和醫(yī)療水平是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全過程的基礎(chǔ)，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療服務(wù)綜合素質(zhì)是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。

3.2 完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，健全病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系 首先，在充分調(diào)動(dòng)全員積極性、確立每年度質(zhì)量建設(shè)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系。尤其是針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié)，如基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制方面要夯實(shí)基礎(chǔ)。建立健全各級(jí)質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任，追根溯源、查找軟肋、正視不足，在優(yōu)化質(zhì)量要素及質(zhì)量要素優(yōu)化組合上下功夫，以環(huán)節(jié)質(zhì)量因素為主攻點(diǎn)，對醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以保證以核心制度落實(shí)為主的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度得到落實(shí)。在病歷質(zhì)量監(jiān)控方面要抓住內(nèi)涵質(zhì)量這個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)。在獎(jiǎng)懲機(jī)制方面，要把終末質(zhì)量與基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量掛鉤，責(zé)任到人、責(zé)任到科，通過落實(shí)病歷書寫績效考核制度和績效評(píng)價(jià)機(jī)制，提升內(nèi)涵質(zhì)量，提高病歷質(zhì)量。

其次，病歷三級(jí)質(zhì)量控制是提高病歷質(zhì)量的組織保證，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組切實(shí)負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量控制[3-4]，力求把缺陷消滅在病歷書寫的每個(gè)環(huán)節(jié)中。此外，在建立科室質(zhì)控員的基礎(chǔ)上，更要加強(qiáng)病案室工作人員、病歷質(zhì)量檢查小組組成的質(zhì)控體系，層層把關(guān)，對住院病歷的形成全過程進(jìn)行監(jiān)控，只有貫穿于病歷形成的全過程的病歷質(zhì)量管理才能有效地控制病歷的質(zhì)量，住院病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系作為一種質(zhì)量控制模式，對提高病歷質(zhì)量的良好效果已得到許多醫(yī)院的實(shí)踐證明。

3.3 嚴(yán)格病歷質(zhì)量考核，完善獎(jiǎng)懲措施[5]醫(yī)院要建立切實(shí)可行的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科或病案質(zhì)量控制室要組織專家定期及不定期地對病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與病歷質(zhì)量相關(guān)責(zé)任人的獎(jiǎng)金、職稱、晉級(jí)、競聘掛鉤，并將考核結(jié)果納入科主任和護(hù)士長的業(yè)績考核內(nèi)容，以發(fā)揮科主任及護(hù)士長在病歷質(zhì)量管理中的關(guān)健作用。

如建立臨床病歷分值管理制度：按自然年度為考評(píng)周期，每名臨床醫(yī)師每年基礎(chǔ)分為10分，采取扣分制，分值不跨年度累計(jì)。扣分標(biāo)準(zhǔn)：①終末病歷缺陷每份扣1分。②乙級(jí)病歷每份扣3分。③丙級(jí)病歷每份扣10分。④運(yùn)行病歷重度缺陷每份扣0.5分。⑤門診病歷重度缺陷每份扣0.5分。質(zhì)量管理科每月定期抽查，并將檢查和分值情況進(jìn)行公示。分值管理：①基礎(chǔ)分扣至6分為預(yù)警線，質(zhì)量管理科將達(dá)到預(yù)警線醫(yī)師名單通報(bào)科室主任，并報(bào)醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)。②基礎(chǔ)分扣至3分為警告線，質(zhì)量管理科將達(dá)到警告線醫(yī)師名單報(bào)醫(yī)務(wù)部和主管院領(lǐng)導(dǎo)，并由醫(yī)務(wù)部安排利用其業(yè)余時(shí)間到質(zhì)量管理科參加學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，時(shí)間不少于半個(gè)月。③基礎(chǔ)分扣至0分，質(zhì)量管理科將名單報(bào)醫(yī)務(wù)部和院首長，由醫(yī)務(wù)部取消其醫(yī)生工作站授權(quán)，并安排1～3個(gè)月的離崗培訓(xùn)。培訓(xùn)合格后，由質(zhì)量管理科提出其是否可以恢復(fù)醫(yī)師工作站權(quán)限的意見，并報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后實(shí)施。

3.4 重視病歷書寫規(guī)范，提高內(nèi)涵質(zhì)量 合理規(guī)范及簡化病歷書寫內(nèi)容[6]。另外，強(qiáng)調(diào)病歷書寫形式反映客觀的科學(xué)內(nèi)容。把病歷質(zhì)量控制的重點(diǎn)放在內(nèi)容質(zhì)量上，尤其是病史采集與描述、系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查、及時(shí)而全面的病程記錄、診斷與鑒別診斷的科學(xué)分析、治療措施的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)等基礎(chǔ)訓(xùn)練。要將病歷質(zhì)量控制重點(diǎn)放在病歷的內(nèi)容質(zhì)量上，病歷內(nèi)容要真正能體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)思想、疾病的診斷治療水平、三級(jí)醫(yī)師查房的質(zhì)量。

[1]陳琳玲，楊玲，曾寶玉，等.強(qiáng)化病歷書寫提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國病案，2005，6(6)：10-11.

[2]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[3]陳向陽.裘以冰.建立病歷三級(jí)質(zhì)量控制體系的實(shí)踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院.2004，4(5)：l03-104.

[4]張秀華，馬玉良，朱國慶.住院病歷存在缺陷的分析及對策[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28(12)：906-907.

[5]姚崢，周蓮娥，李小瑩，等.住院病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志2006，22(3)：172-173.

[6]何家珍，黃德嘉，楊天桂，等.影響住院病歷書寫質(zhì)量的因素分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2004，19(2)：238-239.