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    超聲引導(dǎo)胸椎旁間隙置管鎮(zhèn)痛在多發(fā)肋骨骨折患者治療中的應(yīng)用

    2014-12-02 04:34:12古妙寧段律芳鄭利民
    山東醫(yī)藥 2014年40期
    關(guān)鍵詞:胸椎肋骨羅哌

    洪 飚,古妙寧,段律芳,鄭利民

    (1南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州510515;2北京大學(xué)深圳醫(yī)院)

    多發(fā)肋骨骨折可導(dǎo)致重度疼痛并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。胸椎旁間隙鎮(zhèn)痛可阻滯單側(cè)胸部軀干的運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)及部分交感神經(jīng)傳導(dǎo),鎮(zhèn)痛效能與持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相當(dāng)[2]。我院自2012年2月~2013年9月對多發(fā)肋骨骨折患者采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁間隙置管持續(xù)鎮(zhèn)痛治療,取得滿意療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 單側(cè)多發(fā)肋骨骨折患者25例,男15例、女10例,年齡29~57歲;肋骨骨折范圍在第3~10肋,骨折數(shù)目3~5根;合并氣胸3例、血?dú)庑?例,肋骨塌陷、反常呼吸1例;均行胸廓外固定,6例行胸腔閉式引流術(shù)。排除合并嚴(yán)重顱腦損傷,脊柱、骨盆骨折,內(nèi)臟出血需開腹止血者;既往有心肌梗死、肺氣腫、哮喘及肝腎功能不全,以及服用抗凝劑治療者。

    1.2 方法

    1.2.1 治療方法 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度,并建立靜脈通路。采用患側(cè)在上的側(cè)臥體位,靜注咪唑安定2 mg及芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。復(fù)習(xí)胸片并標(biāo)識(shí)肋骨骨折部位,確定中心區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)。采用4~12 MHz的高頻線性超聲探頭,在后背中線行斜軸位切面掃描,在超聲圖像上區(qū)分橫突、肋橫突韌帶和胸膜。用平面內(nèi)“in plane”技術(shù),超聲引導(dǎo)17 G穿刺針引導(dǎo)針沿外側(cè)肋間進(jìn)入胸椎旁間隙,推入生理鹽水,超聲圖像可看到胸膜外藥液增多而形成的弱回聲團(tuán),及胸膜向下壓低肺組織。退出針芯置入19 G導(dǎo)管,導(dǎo)管尖端超出針尖1~3 cm,皮下隧道固定導(dǎo)管,敷料覆蓋。確認(rèn)導(dǎo)管未入血并無全脊髓麻醉后,分次推入0.5%羅哌卡因共15 mL。連接自控鎮(zhèn)痛泵(PCA),給予含0.5 μg/mL 腎上腺素的 0.15% 羅哌卡因和 0.25 μg/mL舒芬太尼以0.1 mL/(kg·h)持續(xù)鎮(zhèn)痛,單次追加為5 mL,鎖定15 min;同時(shí)口服塞來昔布200 mg,2 次/d。

    1.2.2 指標(biāo)觀察方法 ①記錄阻滯前及阻滯后5、10、15、30、60 min 的 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2。②記錄神經(jīng)阻滯前及阻滯后1、4、24、48 h和出院當(dāng)天靜息和咳嗽咳痰時(shí)的VAS,電話隨訪出院后1、3個(gè)月的VAS。③采用Barthel指數(shù)評定量表評估日常生活活動(dòng)能力,記錄患者神經(jīng)阻滯前及阻滯后24、48 h和出院當(dāng)日的Barthel指數(shù),電話隨訪出院后1、3個(gè)月的Barthel指數(shù)。④記錄住院期間肺不張、肺部感染、尿潴留等發(fā)生情況。

    1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示,比較采用方差分析或LSD法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 阻滯前后 SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較 見表1。

    表1 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較(±s)

    表1 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比較(±s)

    注:與阻滯前比較,P均>0.05

    觀察時(shí)間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)阻滯前 147.00 ±10.31 86.20 ±6.33 106.30 ±7.33 71.90 ±7.22 96.20 ±3.43阻滯后5 min 144.00 ±10.02 85.50 ±5.35 104.60 ±6.91 73.30 ±7.04 97.60 ±3.03阻滯后10 min 144.00 ±10.03 85.40 ±4.52 104.90 ±6.36 72.90 ±6.91 97.20 ±2.33阻滯后 15 min 141.00 ± 7.32 84.90 ±4.25 103.60 ±5.27 73.10 ±6.26 96.60 ±3.55阻滯后 30 min 141.00 ± 5.81 84.80 ±3.82 103.50 ±4.48 74.00 ±6.14 97.30 ±2.13阻滯后60 min 140.00 ± 5.03 82.90 ±5.07 101.90 ±5.01 75.10 ±6.12 96.80 ±4.21

    2.2 阻滯前后VAS比較 同一時(shí)間點(diǎn)咳嗽咳痰時(shí)與靜息時(shí)VAS比較,P均>0.05。同一狀態(tài)下阻滯前后及出院后不同時(shí)間段VAS比較,P均<0.05。見表2。

    表2 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后VAS 比較(分,±s)

    表2 多發(fā)肋骨骨折患者胸椎旁阻滯前后VAS 比較(分,±s)

    注:與同一狀態(tài)阻滯前比較,*P<0.05

    觀察時(shí)間VAS靜息 咳嗽咳痰阻滯前8.10 ±1.02 8.40 ±1.13阻滯后1 h 4.60 ±0.83* 4.80 ±0.85*阻滯后4 h 3.70 ±0.61* 3.90 ±0.84*阻滯后24 h 2.90 ±0.64* 3.10 ±0.85*阻滯后48 h 2.90 ±0.62* 2.90 ±0.65*出院當(dāng)日 2.50 ±0.52* 2.40 ±0.57*出院1 個(gè)月 2.10 ±0.82* 1.80 ±0.76*出院3 個(gè)月 0.80 ±0.73* 0.80 ±0.76*

    2.3 阻滯前后Barthel指數(shù)評分比較 Barthel指數(shù)評分阻滯前為(35.00 ±11.21)分,阻滯后 24、48 h分別為(72.00 ±9.06)、(72.00 ±8.91)分,出院當(dāng)日及出院后 1、3 個(gè)月分別為(77.00 ±8.04)、(99.00 ±2.35)、(100 ±0.06)分;阻滯后與阻滯前比較,P 均 <0.05。

    2.4 不良反應(yīng) 穿刺阻滯過程中,未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血、全脊髓麻醉、局麻藥中毒、尿潴留及血胸、氣胸加重等;治療過程中,未出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

    3 討論

    肋骨骨折是常見創(chuàng)傷形式,疼痛可導(dǎo)致通氣障礙進(jìn)而影響呼吸功能[3],有效鎮(zhèn)痛可減少氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的機(jī)會(huì)。既往多采用胸部硬膜外置管鎮(zhèn)痛或靜脈連續(xù)輸注藥物鎮(zhèn)痛,但會(huì)引起循環(huán)不穩(wěn)、增加并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時(shí)間[4],且操作失敗和導(dǎo)管異位發(fā)生率高[5]。本研究行胸椎旁阻滯后循環(huán)平穩(wěn),這與胸椎旁間隙對交感鏈為單側(cè)阻滯的特點(diǎn)相關(guān),對循環(huán)的影響有限。文獻(xiàn)顯示,胸椎旁阻滯與硬膜外阻滯比較,更少發(fā)生低血壓[6],并可避免椎管內(nèi)操作潛在的血腫、脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。但是,創(chuàng)傷患者及液體復(fù)蘇不足存在低血容量的患者,行胸椎旁阻滯引起低血壓的幾率增加,對于此類患者建議在液體復(fù)蘇和循環(huán)穩(wěn)定數(shù)小時(shí)后再行阻滯。

    既往胸椎旁阻滯多采用解剖定位阻力消失法或測壓法,但盲穿勢必影響成功率并造成臨近組織的損傷;采用刺激針連接刺激儀可提高成功率,但可誘發(fā)肌肉收縮增加疼痛。高頻超聲可清晰實(shí)時(shí)辨認(rèn)體表結(jié)構(gòu)和器官,可引導(dǎo)穿刺針到靶點(diǎn),最大可能的減少或避免臨近組織損傷[7]。

    胸椎旁間隙通過椎間孔與椎管相通,間隙包含脊神經(jīng)背支、交通支、交感干和肋間血管,藥物可擴(kuò)散到上下間隙,故可提供一側(cè)多個(gè)節(jié)段的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯。Cheema等[8]的研究顯示,胸椎旁間隙注入15 mL局麻藥彌散范圍可達(dá)4~6個(gè)節(jié)段。局部麻醉藥聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥使用時(shí),可降低局麻藥濃度,避免高濃度對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響,減輕疼痛且不影響呼吸功能和用力排痰。本研究顯示,多發(fā)肋骨骨折時(shí)胸椎旁阻滯,采用低濃度局部麻醉藥和阿片類藥發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。0.1%~0.5%羅哌卡因應(yīng)用于阻滯和鎮(zhèn)痛的研究均有報(bào)道,多是用于開胸手術(shù)、乳腺手術(shù)、膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛[9,10]。對于多發(fā)肋骨骨折,我們采用含5 μg/mL腎上腺素的0.2%羅哌卡因復(fù)合0.25 μg/mL 舒芬太尼,0.1 mL/(kg·h)持續(xù)鎮(zhèn)痛,效果良好。另外,加入腎上腺素收縮外周血管可減緩局麻藥的吸收速度,并降低羅哌卡因血漿濃度峰值[11];塞來昔布是選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑,可減少前列腺素的產(chǎn)生[12],具有抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。

    Barthel指數(shù)評估量表被用于評定腦卒中、骨折、老年住院患者等群體的日常生活能力,可用于預(yù)測治療效果、住院時(shí)間和預(yù)后[13]。本研究患者在阻滯前Barthel指數(shù)少于40分,顯示活動(dòng)能力為重度功能障礙;治療后Barthel指數(shù)明顯改善,日常生活只需輕度依賴。

    總之,超聲引導(dǎo)胸椎旁阻滯置管持續(xù)鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)加上環(huán)氧化酶抑制劑的多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于多發(fā)肋骨骨折患者的治療,鎮(zhèn)痛效果好,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣應(yīng)用。

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