T管至膽管支架移位一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡海一 張澍田

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)消化病學(xué)系 北京市消化疾病中心，北京100050)

隨著內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技術(shù)的發(fā)展，胰膽管支架被逐步應(yīng)用于胰膽管疾病的治療。其中極少部分會(huì)出現(xiàn)支架移位，但一旦發(fā)生處理比較麻煩。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治1例膽囊切除及膽總管切開取石T管引流術(shù)后膽管狹窄患者，先后3次入本院，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女性，60歲，既往體健。2010年2月因“膽囊結(jié)石”于外院行膽囊切除術(shù)，2012年4月因“膽管狹窄”于外院行膽管探查+T管引流術(shù)，術(shù)后間斷夾閉T管，每2周開放1次，每次引流約300 mL，術(shù)后患者一般情況良好。2013年9月突發(fā)黃疸伴發(fā)熱，外院予每日T管引流，20 h引流出黃綠色液體約4 000 mL，后出現(xiàn)無(wú)尿、嘔吐入本院急診，查血清肌酐493 μmol/L，血尿素氮23 mmol/L，結(jié)合膽紅素49.72 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶178 U/L，淀粉酶372 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×109/L，腹B超提示膽總管0.9 cm，T管引流至膽總管，胰管無(wú)擴(kuò)張。考慮診斷“急性腎衰竭、急性肝功能異常、T管引流術(shù)后、膽囊切除術(shù)”后，予頭孢唑肟抗炎、異甘草酸鎂保肝、速尿利尿、補(bǔ)液等治療，腎功能恢復(fù)后出院。2013年10月以“膽總管狹窄”入本院消化科。行腹CT示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門區(qū)膽管及膽總管管壁增厚。入院后先行ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)+細(xì)胞刷檢+鼻膽引流術(shù)(endoscopic nosal biliary drainage，ENBD)，病理示少量異型細(xì)胞，可疑腫瘤。1周后行ERCP+膽管全覆膜金屬支架置入術(shù)(10 mm×8 cm)，術(shù)后恢復(fù)良好。但T管在本院外科及原置管單位均未拔出。2013年11月，再次因“發(fā)熱伴尿色加深”入院，同時(shí)T管引流液較前明顯增多，查白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.71×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.4%，結(jié)合膽紅素61.84 mmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶140 U/L，淀粉酶85 U/L，行T管造影示原膽管支架上段彎曲變形(圖1)，考慮膽管支架再次堵塞，遂第3次入院。行ERCP以取石球囊及異物鉗取出金屬支架，并經(jīng)皮拔出完整T管，置入ENBD管，膽總管上段狹窄，長(zhǎng)約4 cm，拔出T管后觀察其橫臂未行切開。1周后于膽總管置入8 mm×6 cm全覆膜金屬支架，術(shù)后恢復(fù)良好，門診復(fù)查血常規(guī)及膽紅素均在正常范圍內(nèi)。

圖1 T管造影:膽管支架上段彎曲變形Fig.1 Radiography of T tube:deformation of biliary metal stent

2 討論

膽道手術(shù)后常規(guī)放置T管引流，起到引流膽汁、支撐膽道、確定有無(wú)殘余結(jié)石的作用，一般術(shù)后2周至3月內(nèi)拔除，但仍有一定膽管狹窄的發(fā)生率。近年來(lái)，ERCP在胰膽管疾病中發(fā)揮了重要作用，內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)已證實(shí)為繼發(fā)于膽管良、惡性腫瘤所致膽管梗阻的有效辦法，但隨之出現(xiàn)的合并癥值得仔細(xì)思考。據(jù)報(bào)道［1］膽管支架合并癥的發(fā)生率約8% ～10%，包括膽管炎、膽囊炎、十二指腸穿孔、胰腺炎、支架斷裂、支架近端移位、遠(yuǎn)端錯(cuò)位、支架堵塞等，其中支架移位少見(jiàn)，在置入支架患者中約5% ～10%發(fā)生移位，且全覆膜金屬支架較非覆膜支架移位多［2］。支架移位是此操作的后期合并癥，可導(dǎo)致膽管再次梗阻，需取出或重新置入。因此，探討支架移位的因素很重要，Arhan［3］報(bào)告，近端支架移位因素主要有:膽管癌、支架長(zhǎng)徑較短、支架直徑較寬〔10 Fr(3 Fr=1 mm)移位多于7 Fr〕、膽管同時(shí)放多個(gè)支架、支架斷裂，但膽囊切除術(shù)后綜合征所致膽管狹窄較少發(fā)生移位，可能因纖維組織瘢痕攣縮所致。此外有研究［1］顯示其他支架移位的可能因素包括患者因素:良性病(慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎)、低位膽管狹窄、膽管直徑＞10 mm;支架因素:支架置入時(shí)間＞1個(gè)月、支架形狀(直線形支架移位多于豬尾形)、EST是遠(yuǎn)端支架移位的可能因素。

本院報(bào)道的此例患者系膽囊切除術(shù)后因膽管狹窄行膽管探查+T管引流術(shù)，且T管置入時(shí)間較久再次并發(fā)急性膽管炎，為解決膽管下段狹窄同時(shí)拔除T管而置入膽管支架。但與以往病例不同，該支架恰好置放在T管橫臂管徑內(nèi)，且橫臂并未行切開，致使T管受壓不能拔出，在外力作用下，使得膽管支架彎曲變形，故患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、T管引流量增多、血直接膽紅素升高等急性膽管梗阻表現(xiàn)，再次行ERCP取出膽管支架并經(jīng)皮完整拔出T管是此次治療成功的關(guān)鍵。此病例提示在遇到復(fù)雜胰膽疾病時(shí)，應(yīng)充分了解其解剖關(guān)系，采用恰當(dāng)?shù)腅RCP技術(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果［4-5］。

目前該患者定期門診隨訪，未出現(xiàn)腹痛、黃疸或發(fā)熱等膽管梗阻、膽管炎表現(xiàn)，本研究組正嚴(yán)密觀察，并爭(zhēng)取在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間為其更換或拔除支架。

［1］ Kawaguchi Y，Ogawa M，Kawashima Y，et al.Risk factors for proximal migration of biliary tube stents［J］.World J Gastroenterol，2014，20(5):1318-1324.

［2］ Cho N J，Lee T H，Park S H，et al.Endoscopic removal of a proximally migrated metal stent during balloon sweeping after stent trimming［J］.Clin Endosc，2013，46(4):418-422.

［3］ Arhan M，Odemis B，Parlak E，et al.Migration of biliary plastic stents:experience of a tertiary center［J］.Surg Endosc，2009，23(4):769-775.

［4］ 孟慶軍，余和平，丁樹青.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的原因及預(yù)防［J］.臨床誤診誤治，2011，24(5):62.

［5］ 遠(yuǎn)博，柳詠.晚期膽囊癌誤診為肝門部膽管癌三例手術(shù)方式的選擇［J］.臨床誤診誤治，2013，26(12):64-66.