三制一體護理模式在精神科護理中的應用

閔衛(wèi)紅

(上海市閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 201112)

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，護理服務的內(nèi)涵也發(fā)生了深刻的變化，以人為本的服務理念是當代護理發(fā)展的方向，確保護理安全是提高護理質(zhì)量的有效手段。精神病患者由于特殊的認知模式，隨時可發(fā)生沖動、消極和出走等危險行為，常危及患者和護理人員的人身安全，甚至造成醫(yī)療糾紛。應針對精神科特殊患者群體，積極探索適合精神科的護理工作模式。護士包干責任制、護理責任小組協(xié)作制、總責任護士負責制和責任制整體護理(三制一體護理模式)是借鑒日本經(jīng)驗的一種改良護理模式，為患者提供專業(yè)、主動、持續(xù)、及時和全程的責任制整體護理。2010年衛(wèi)生部召開全國護理工作會議，對護理工作提出了“服務改革大局，夯實基礎(chǔ)護理服務，樹立行業(yè)新風，促進醫(yī)患和諧，提高患者滿意程度”的總體要求，并提出在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程行動［1］。為了貫徹落實衛(wèi)生部護理工作會議精神，加強醫(yī)院臨床護理工作，提高護理服務質(zhì)量，提高患者滿意度，我院積極開展了優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動。在此活動中，我們將三制一體護理模式運用于精神科優(yōu)質(zhì)護理服務中，通過改變護理管理模式，提高護士對護理工作重要性的認識，實施對患者的全面護理，確保護理安全。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年4月—2013年3月收治于我院的精神病患者200例，均符合中國精神疾病分類與診斷標準第 3版(CCMD-3)［2］。以 2012年 10月—2013年3月入住我院的精神病患者100例為觀察組，均為男性，年齡16～69歲，平均年齡(38．6±12．6)歲。其中，精神分裂癥53例，躁狂發(fā)作12例，抑郁發(fā)作10例，其他25例。以2012年4—9月入住我院的精神病患者100例為對照組，均為男性，年齡16～68歲，平均年齡(38．5 ±12．4)歲，其中，精神分裂癥56 例，躁狂發(fā)作11例，抑郁發(fā)作12例，其他21例。兩組患者在年齡、性別和疾病種類等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 觀察組 采用三制一體護理模式對患者實施護理。護士包干責任制是指每名護士有自己的患者，患者有自己的護士，負責管轄患者的各類護理。護理責任小組協(xié)作制是指護士新老整合成組，護士在班時負責同組其他患者的各類護理?？傌熥o士負責制是指負責自己的患者參與指導同組患者護理，指導年輕護士導師制。責任制整體護理是指實施責任護士對患者的全面護理。具體做法:①分工與職責。根據(jù)病區(qū)的護士分成前后2組，各組有1名年資高具有護士以上技術(shù)職稱并有工作能力的護士擔任總責護士，負責指導、協(xié)調(diào)、督促和評價護士，組織個案點評、護理業(yè)務學習和查房，識別重點患者的護理方法、年輕護士的帶教和繼續(xù)教育，參加病房護理質(zhì)量控制和安全管理等。每組有3名注冊護士擔任責任護士，包干8～10例患者。護理小組成員新老搭配，高年資護士負責危重和特殊患者，低年資護士負責一般的患者，履行入院介紹、基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療溝通、健康教育、各種檢查陪同、安全管理和出院指導等護理職責。實施8 h上班24 h負責的有計劃有目的的護理，做到患者有專門的責任護士，責任護士不在時將患者需要關(guān)照的事項與本組的其他責任護士交班委托其完成，需要時匯報總責護士協(xié)助解決，實行在總責護士帶領(lǐng)下為患者提供連續(xù)全程的護理服務［3］。②細化護理工作程序。加強病區(qū)管理，美化病區(qū)環(huán)境，物品擺放有序，病房安靜、舒適、安全，改善住院環(huán)境?；颊呷朐簳r熱情接待，詳細介紹病區(qū)主任、護士長、主管醫(yī)師和護士，讓患者盡快熟悉環(huán)境，協(xié)助家屬備齊生活必需品。耐心講解病區(qū)管理制度、保護約束制度和探視制度，爭取患者和家屬理解與合作?；颊咦≡浩陂g，護士對分管患者的情況全面了解，做到“九知道”，觀察病情措施到位，保證各項護理工作有效完成。主動幫助患者，適時開展針對性健康教育與心理護理。患者出院時協(xié)助家屬辦理出院手續(xù)，詳細做好出院指導，告知病區(qū)電話，同時記錄患者及家屬聯(lián)系電話，以方便出院后的復診，2周后進行電話回訪。③加強基礎(chǔ)護理工作。晨午間護理督促、協(xié)助患者洗漱，對危重、生活不能自理者予以口腔護理、定期洗澡。督促協(xié)助患者理發(fā)、刮胡子、剪趾指甲。保持臥床患者的床鋪干燥整潔，定時翻身，做好皮膚護理。關(guān)心患者衣著，及時增減衣服和被褥。加強飲食護理，進餐前督促、協(xié)助患者洗手、打飯，根據(jù)患者病情、飲食習慣，合理安排進食，做到專人看護，必要時予以喂食，保證患者進餐量。觀察患者排泄情況，對出現(xiàn)便秘等及時處理。指導患者養(yǎng)成良好睡眠習慣，合理安排作息時間。④實施有效的安全管理。加強護士法律意識和安全知識教育，提高風險意識和慎獨意識。加強護士業(yè)務知識學習和專業(yè)技術(shù)培訓，提高護士專業(yè)素質(zhì)。堅持預防為主的安全護理原則，制定精神科常見意外事件防范預案及應急流程，完善對患者防范措施。加強重點時段、重點人員和重點環(huán)節(jié)的管理。加強病區(qū)危險物品管理，凡是患者入院、家屬探視、假出院及外出返院，嚴格安全檢查。對于新入院、一級、危重、外診和不能說清自己姓名的患者佩戴腕帶，做好患者身份識別，準確無誤執(zhí)行醫(yī)囑。同時加強質(zhì)量安全管理，對存在問題進行分析，制定整改措施。

1．2．2 對照組 按常規(guī)精神科護理模式對患者實施護理，所有護理人員均是責任護士，每名護士負責包干15～17例患者，所有的患者按一般精神科治療與護理常規(guī)。

1．3 評估方法

1．3．1 住院患者家屬滿意度調(diào)查表 采用自行設(shè)計問卷調(diào)查表，基本框架來源于優(yōu)質(zhì)護理服務基本要求，結(jié)合醫(yī)院工作實際，參考相關(guān)文獻和規(guī)定進行修改和補充［4］;經(jīng)護理部審核后使用。包括對病室環(huán)境整潔舒適安靜、對患者衣著適時清潔、對服務態(tài)度、對服務質(zhì)量、對廉潔行醫(yī)、對病情告知和溝通、對治療和護理措施及住院生活、對伙食、對便民措施、對家屬健康指導方面的滿意度共10項內(nèi)容，作出滿意、較滿意和不滿意3個程度的評定。

1．3．2 安全風險事件評估 由護士記錄患者住院期間沖動企圖與行為、消極企圖與行為、出走企圖與行為的發(fā)生例數(shù)。

1．4 資料收集方法 由護士對住院患者家屬發(fā)放調(diào)查表，并向患者家屬解釋清楚，取得理解和配合，將資料填寫完整，填完后當場收回，以保證資料的完整性和有效性。調(diào)查表每組發(fā)放各100份，回收各100份，有效回收率100%。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19．0軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用χ2檢驗與t檢驗。

2 結(jié)果

2．1 兩組住院患者家屬滿意度調(diào)查情況 見表1。

2．2 兩組患者住院期間安全風險事件比較 見表2。

表1 兩組住院患者家屬滿意度調(diào)查情況

表2 兩組患者住院期間安全風險事件比較

3 討論

3．1 更新護理理念，創(chuàng)新護理模式是關(guān)鍵 精神病患者在精神癥狀支配下，常會出現(xiàn)嚴重的興奮躁動、毀物或自殺自傷等危險行為，安全為精神科護理重中之重，服藥依從性差，是精神病患者病情復發(fā)和反復住院的主要原因之一。傳統(tǒng)的護理模式，由于護理人員不能經(jīng)常與患者接觸，缺少溝通，因而不可能隨時掌握患者的病情及心理變化實施有效優(yōu)質(zhì)的護理措施，護理工作質(zhì)量不高。優(yōu)質(zhì)護理服務在全國開展，而在精神科實踐優(yōu)質(zhì)護理服務尚無成熟模式情況下，我院試點過程中，主動更新護理理念，大膽創(chuàng)新護理模式［5］。精神科病房開展三制一體護理模式對患者實施全面、全程和連續(xù)的護理工作，能使患者有相對護士分管，負責患者的生活護理、病情觀察、治療和健康指導等全部工作，也使分管護士能更全面地了解患者病情和心理狀態(tài)。責任制整體護理建立了良好的護患關(guān)系，保證工作系統(tǒng)性和連續(xù)性，提高護士責任感，護士工作的主動性和積極性，同時，責任制護理分工更體現(xiàn)公平公正和協(xié)作合理的原則。此外，為了進一步推進優(yōu)質(zhì)護理服務，更新護理服務觀念，樹立以人為本的思想，改善護患關(guān)系，尊重患者權(quán)利和個人隱私，平時工作重點放在改進服務管理，加強?？谱o理，保障精神障礙患者權(quán)益及患者安全等工作上，要求護士必須不斷掌握新知識、新技能和相關(guān)?？浦R，激發(fā)護士的學習主動性，主動學習業(yè)務知識，大家互相影響、互相學習、取長補短，形成良好的學習氛圍。針對精神科患者特殊群體，積極探索適合精神科的護理工作模式，使服務意識增強，護患關(guān)系密切，護士整體素質(zhì)得到提高。

3．2 注重護患溝通，提高患者的依從性 護患溝通是護士與患者之間的信息交流和相互作用的過程，所交流的內(nèi)容是與患者的健康直接或間接相關(guān)的信息，同時也包括雙方的思想、情感、愿望和要求等方面的溝通。有效的護患溝通是了解患者需求，滿足患者需要最基本的途徑。精神科病房開展三制一體護理模式的優(yōu)質(zhì)護理服務，注重培養(yǎng)護士語言修養(yǎng)和溝通技巧，給患者提供更多心靈上的關(guān)愛，愿意接受護士的幫助，從而達到有效的溝通。當患者住進病房后護士便把健康教育、病區(qū)安全管理要求貫穿于整個治療和護理過程中，每名護士都應特別注意與患者的溝通。對每例患者做到九知道。護士對患者的問題做到有問必答，即使患者出現(xiàn)病態(tài)言語時，要在堅持不批判的前提下予以充分的理解。在護理服務過程中，護理人員要理解患者的感受，設(shè)身處地地為患者著想，滿足患者的合理要求，從而提高精神病患者的治療依從性，同時也使護患關(guān)系更加和諧。

3．3 提高住院患者及家屬滿意度 患者的滿意度是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的金標準，是評價護理質(zhì)量及改進醫(yī)療護理工作的標準［6］;也是評價優(yōu)質(zhì)護理服務成效的最佳指標。三制一體護理模式的優(yōu)質(zhì)護理服務，使護理人員分層使用，根據(jù)病情讓護士的工作能力來分管患者，并明確責權(quán)利，強化績效考核，充分調(diào)動了護理人員工作的積極性。護士的主動服務意識增強，護理質(zhì)量得到提高，患者對護理服務的期望得到了很大滿足，從而患者對護理工作的滿意度得到提高。同樣，開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作得到了全院各部門的大力支持，從人力資源的調(diào)整和配制，服務流程規(guī)范，護理工作合理有序，大幅度減少了護士從事非護理工作的時間，把更多時間還給護士。護士與患者接觸增多了，溝通交流多了，拉近了與患者的距離，患者更加信賴護士，遇到問題愿意告訴自己的責任護士尋求幫助，護士對自己負責的患者更加用心，使患者享受到更全面的服務，患者滿意度也隨之提高。精神科責任護士要負責管理患者入院到出院的全程護理，包括了解患者病情，對患者及家屬進行健康教育，與患者家屬進行溝通、解決患者生活方面的需求，查看患者治療檢查完成情況，與醫(yī)師溝通制定護理計劃等，使患者的家屬知道有專人對患者護理負責，從而達到持續(xù)、主動、專業(yè)、及時和人性化的護理。精神科患者家屬探視多在白天進行，與護士接觸的機會較多，在家屬探視時，護士主動與家屬交流，做好探視注意事項宣教和健康宣教。特別是對有糖尿病、高血壓患者家屬做好疾病知識宣教，使他們積極配合做好患者的飲食治療，每次探視時所帶食品更加合理。同時注重與患者家屬溝通，將住院患者情況和需求與家屬反饋，主動詢問有何需求，及時幫助解決困難。此外，在開展優(yōu)質(zhì)護理服務過程中，為家屬提供更多服務，如會客室放置了飲水機，家屬探視時由護士主動倒茶，門衛(wèi)增設(shè)了小推車，方便家屬有重物時借用等便民措施。建立了家屬意見本，在會客結(jié)束時及時聽取家屬意見，家屬對接觸過的護士進行評價等一系列舉措，便于進一步改進工作。表1顯示，患者家屬在對病區(qū)環(huán)境服務態(tài)度、服務質(zhì)量、便民措施、健康指導和廉潔行醫(yī)等10個方面的滿意度顯著高于對照組，住院患者家屬對護理工作的滿意度得到明顯提高。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩組患者家屬對醫(yī)院伙食的滿意度均偏低，這與精神科患者長期住院有關(guān)，需要在今后工作中在后勤保障方面進一步持續(xù)改進，完善護理支持系統(tǒng)。

3．4 減少安全風險事件的發(fā)生 護理安全是精神科護理工作的重要部分，住院精神病患者受精神癥狀支配，其行為具有沖動性、突發(fā)性、隱蔽性和不可預測性。加上封閉住院環(huán)境、抗精神病藥物不良反應和對治療方法的恐懼等因素共同影響導致患者對自身和他人危害性增加。由于此模式護理工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性和具體性，在工作中與患者接觸機會最多，在精神科護理風險管理中先行一步，有利于保證護理安全的提高。表2顯示，觀察組的患者住院期間出現(xiàn)沖動、消極或出走企圖與行為的發(fā)生率低于對照組。究其原因，應該是護理工作中實施了有效患者安全管理，注重護士的安全知識教育，提高護士的風險意識，完善對患者的防范措施，加強了細節(jié)問題的管理，護士在患者床邊時間增多，觀察患者病情及時，患者安全系數(shù)增加，使患者有安全感，控制了不良情緒，出現(xiàn)沖動、消極或出走的企圖與行為的幾率也隨之減少。陸沈艷［7］亦有類似報道，通過加強了安全管理，有效地預防和減少了風險事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

精神科病房開展三制一體護理模式是推進優(yōu)質(zhì)護理服務行之有效的護理工作模式。能使護理人員更新服務理念，提高服務意識;加強協(xié)作精神，提高綜合素質(zhì);增進護患溝通，提高患者及家屬滿意度提高。更能為患者提供全面、及時、安全和有效的護理，預防和減少安全風險事件，確保護理安全。讓患者可以得到更多的關(guān)注，擁有舒適的更為人性化的?？谱o理，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理讓社會滿意、醫(yī)院滿意、患者和家屬滿意。

［1］陳曉紅．公立醫(yī)院護理工作改革的思考［J］中國醫(yī)院，2010，14(11):1-6．

［2］中華醫(yī)學會精神科分會．中國精神障礙分類與診斷標準［M］．第3版．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:75-82．

［3］劉怡素，劉小明，蔡華．層級全責護理工作模式在創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護理服務中的應用體會［J］．當代護士(學術(shù)版)2011，(4):172-174．

［4］候敏，李樂之，黃金，等．創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”活動對住院患者護理服務滿意度的影響［J］．當代護士(學術(shù)版)2011，(6):172-174．

［5］張會芝，盧杰，駱金凱，等．開展優(yōu)質(zhì)護理服務轉(zhuǎn)變護理工作模式［J］．中國護理管理，2010，10(4):29-31．

［6］朱麗芹．護理服務示范病房的創(chuàng)建與實施效果［J］．護理管理雜志，2009，9(10):51-52．

［7］陸沈艷．精神科常見意外事件的原因及護理安全管理［J］．內(nèi)科，2010，5(2):216-218．