白內(nèi)障合并視網(wǎng)膜格子樣變性術(shù)前行激光封閉對(duì)預(yù)防術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的效果觀察

曹奎 何春梅 鄒強(qiáng)性 田俊琳（通訊作者）

（綿陽萬江眼科醫(yī)院 四川 綿陽 621000）

隨著國內(nèi)醫(yī)療條件的改善、防盲工作的深入開展，現(xiàn)在成熟期白內(nèi)障越來越少，很多患者對(duì)視力的期望較高，在白內(nèi)障未熟期就計(jì)劃、實(shí)行了手術(shù)。但是隨著人口老齡化的進(jìn)展和近視、高度近視在我國的發(fā)病率逐年上升，白內(nèi)障患者及需手術(shù)者也越來越多，白內(nèi)障合并視網(wǎng)膜病變亦逐漸增多，尤其是視網(wǎng)膜血管疾病、黃斑疾病、視網(wǎng)膜脫離等，故白內(nèi)障術(shù)前術(shù)后仍可以罹患其他眼病，如眼底病等，因而，白內(nèi)障術(shù)前需詳細(xì)進(jìn)行眼部檢查，尤其是眼底，確定是否有其他眼病并及時(shí)處理，以減少手術(shù)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道，白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶體植入術(shù)后，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機(jī)率為0.0%～3.6%[1]。高度近視眼患者是視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的高危人群，容易出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜蝸牛跡樣、囊樣、格子樣變性及裂孔等[2]。有資料表明，視網(wǎng)膜脫離在住院病人中近視眼病人的發(fā)病率我國約56.9%～82.6%，國外約40%～64%[3]。正常成人中的視網(wǎng)膜格子樣變性發(fā)生率約為5%～10%，主要見于近視眼，常伴隨眼球長度的延長而增加。格子樣變性是視網(wǎng)膜出現(xiàn)裂孔和進(jìn)展為視網(wǎng)膜脫離的高危因素，視網(wǎng)膜脫離中和格子樣變性有直接關(guān)系的約占20%～40%。經(jīng)SchePens統(tǒng)計(jì)，視網(wǎng)膜脫離中存在格子樣變性的比率為41%，當(dāng)中有21%的病例是引起視網(wǎng)膜脫離的主因[4]。視網(wǎng)膜格子樣變性區(qū)內(nèi)容易發(fā)生萎縮孔，格子樣變性區(qū)兩端和玻璃體后脫離過程中，均可以牽拉視網(wǎng)膜形成裂孔，都是孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的因素[5]。如果能在白內(nèi)障術(shù)前仔細(xì)查看眼底，并先治療眼底病變，將有利于風(fēng)險(xiǎn)的控制，減少并發(fā)癥。

我們對(duì)實(shí)施未熟期白內(nèi)障手術(shù)患者，采取術(shù)前散瞳檢查眼底，對(duì)于僅有周邊視網(wǎng)膜格子樣變性或合并裂孔而其他檢查符合白內(nèi)障手術(shù)要求的患者，白內(nèi)障術(shù)前進(jìn)行眼底577 nm激光治療，觀察10-20天，然后行白內(nèi)障手術(shù)?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2018年3月準(zhǔn)備行白內(nèi)障手術(shù)發(fā)現(xiàn)眼底周邊視網(wǎng)膜格子樣變性區(qū)或合并裂孔的45例患者（56眼），術(shù)前散瞳查看眼底，超廣角眼底掃描儀掃描眼底，必要時(shí)行三面鏡、全視網(wǎng)膜鏡檢查。發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜格子樣變性31眼，合并干性裂孔25眼，其中男23例30眼，女22例26眼，共45例56眼。年齡42～85歲，視力0.04～0.4。排除合并視網(wǎng)膜脫離、青光眼、黃斑疾病、視網(wǎng)膜血管疾病等。眼底激光機(jī)為法國光太 577 nm激光機(jī)，激光用全視網(wǎng)膜鏡及三面鏡為 V O L K公司生產(chǎn)。

1.2 激光治療方法

1.2.1 用托吡卡胺眼液散大治療眼瞳孔，直徑約8 mm，表麻用藥為鹽酸丙美卡因眼液，用前置鏡仔細(xì)查看眼底，激光聚焦于格子樣變性區(qū)/裂孔周圍視網(wǎng)膜行3～4排激光包繞。光凝后7天復(fù)查，如光斑不明顯可再補(bǔ)激光。激光主要參數(shù)：輸出功率為60～200mW，曝光時(shí)間為0.25～0.3s，光斑直徑為200μm，光斑間距小于0.5光斑直徑，Ⅲ級(jí)光凝斑。

1.2.2 視網(wǎng)膜光凝術(shù)后7天復(fù)查，光斑良好者，做白內(nèi)障術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)約白內(nèi)障手術(shù)日期。術(shù)前3天用0.5%左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼，每天8次。3例局部光凝斑不明顯，再次補(bǔ)充激光，7天再檢查。

1.2.3 白內(nèi)障手術(shù)方法 白內(nèi)障手術(shù)均為同一醫(yī)生在表面麻醉、結(jié)膜下浸潤麻醉下完成，術(shù)式都為白內(nèi)障超聲乳化吸出、人工晶狀體植入，超乳機(jī)為美國Alcon Infinity。手術(shù)均順利，術(shù)中無并發(fā)癥。

1.2.4 術(shù)后用藥 妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)術(shù)眼，每天4次1周，每天3次1周，每天2次1周，每天1次1周，共1月。托吡卡胺滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，每晚1次共1周。關(guān)注視力、眼底、眼壓等情況。

2.結(jié)果

白內(nèi)障術(shù)后檢查及復(fù)查，術(shù)后次日、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年復(fù)查和最終隨訪。復(fù)查項(xiàng)目包括視力、眼前節(jié)、眼壓、散瞳檢查眼底有無異常。結(jié)果所有患眼術(shù)后眼底情況穩(wěn)定，均沒出現(xiàn)原變性區(qū)/裂孔增大，未出現(xiàn)新裂孔、變性區(qū)及視網(wǎng)膜脫離等，光凝斑色素可見。

3.討論

目前白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)成熟，白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的情況較少。部分是因?yàn)樾g(shù)前本身就存在視網(wǎng)膜變性區(qū)或裂孔，甚至有的已有局限性淺脫離而術(shù)前未查出及處理。白內(nèi)障術(shù)中，眼壓升高和降低，理論上會(huì)牽拉基底部玻璃體，對(duì)視網(wǎng)膜周邊部造成牽引，增加視網(wǎng)膜脫離，尤其是已存在視網(wǎng)膜格子樣變性或裂孔者。白內(nèi)障術(shù)中晶狀體后囊破裂是較為多見的并發(fā)癥，會(huì)出現(xiàn)玻璃體外溢，牽拉視網(wǎng)膜，引發(fā)視網(wǎng)膜脫離[6，7]，故術(shù)中保持完好的后囊膜，也是減少術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的要素。

白內(nèi)障術(shù)后，由于晶狀體的皮質(zhì)殘存機(jī)化、囊膜細(xì)胞增殖混濁、人工晶狀體前后表面可能存在沉積物、瞳孔不易散大等原因，導(dǎo)致術(shù)后視網(wǎng)膜脫離尋找裂孔較為困難[8，9]。故在白內(nèi)障術(shù)前處理好眼底疾病將有重要意義。

激光光凝包繞視網(wǎng)膜格子樣變性區(qū)及裂孔是預(yù)防視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的有效措施。其原理是將激光的光能轉(zhuǎn)化為熱能，使組織變性達(dá)到光凝固的目的，一方面封閉原有的視網(wǎng)膜裂孔、變性區(qū)，防止視網(wǎng)膜脫離的形成。另一方面也可以使視網(wǎng)膜黏附作用加強(qiáng)，有效地對(duì)抗白內(nèi)障手術(shù)中產(chǎn)生的低眼壓對(duì)視網(wǎng)膜造成的牽拉作用。適合視網(wǎng)膜光凝的激光種類較多，532nm激光封閉視網(wǎng)膜變性區(qū)和裂孔的效果、安全性都很好[10]。然而，577nm黃激光穿透性比綠激光強(qiáng)，可穿過輕度混濁的屈光介質(zhì)及核硬化的晶狀體，很少產(chǎn)生散射和折射，不易損傷神經(jīng)上皮[11，12]，故我們選擇577nm黃激光為合并白內(nèi)障的視網(wǎng)膜格子樣變性及裂孔患者進(jìn)行光凝包繞，需注意激光參數(shù)個(gè)性化設(shè)置與調(diào)整，待康復(fù)后再行白內(nèi)障手術(shù)，不僅治療了眼底病變，又降低了白內(nèi)障手術(shù)中對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜的影響，理論上更加安全。

Boberg-Ans等[13]對(duì)6，521例行白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的22例患者回顧性分析得知，發(fā)生脫離多在術(shù)后1年之內(nèi)，并隨時(shí)間推移，風(fēng)險(xiǎn)將增加。故我們建議患者術(shù)后盡可能避免劇烈活動(dòng)及外傷，至少每6月散瞳查看眼底一次。我們對(duì)56眼隨訪1年多未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離及其他眼底病變。本樣本量小、觀察時(shí)間短等不足，需繼續(xù)研究觀察。

綜上所述，577nm激光封閉視網(wǎng)膜格子樣變性及裂孔能預(yù)防、降低白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的幾率，無明顯并發(fā)癥，安全可靠。