門診急救綠色通道體系的建立及效果評價

■ 李敏華 李燕華 張羽中旎

門診集診療于一體，范圍廣、跨度大，涉及科室多，病人的病情復(fù)雜，候診候檢排隊時間長[1]，在診療過程中，突發(fā)病情變化時有發(fā)生。如何對急危病人實施及時有效的救治，最大程度提高門診急危重癥患者的成功搶救率，確保門診醫(yī)療安全，是醫(yī)院及門診管理者需研究的課題。筆者于2011年對江西省某高校附屬醫(yī)院原有的門診急救系統(tǒng)進行完善，通過加強其整體性和聯(lián)動性，形成一套科學(xué)合理的“急危重癥病人搶救綠色通道體系”，提高了門診急救能力，取得了良好效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集該院2008年1月-2013年12月門診診療過程中的急危重癥病人909例作為研究對象，其中以2011年1月-2013年12月建立急救綠色通道體系后實施搶救的482例為實驗組，2008年1月-2010年12月回顧性資料427例為對照組。年齡2～86歲，其中男性503人，女性406人，平均年齡42.5歲。

1.2 研究方法

1.2.1 門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的建立。通過查閱文獻、專家頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，建立完善門診急危重癥病人搶救綠色通道體系。包括：（1）完善多項搶救制度、預(yù)案，明確急危重癥“首接”負(fù)責(zé)制；（2）建立合理的搶救組織架構(gòu)，明確部門及人員職能；（3）建立搶救物資供應(yīng)體系，每層樓配備搶救車；（4）根據(jù)病情建立個性化搶救流程及病人轉(zhuǎn)送路徑；（5）建立常態(tài)化培訓(xùn)機制，要求全員參加，創(chuàng)新培訓(xùn)模式，進行現(xiàn)場情景訓(xùn)練，使危重病人搶救通道成為完整的體系。

1.2.2 門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的效果評估。查閱相關(guān)文獻，設(shè)計效果評價指標(biāo)。對比研究對照組和實驗組在門診急危重癥突發(fā)率、人員到達搶救現(xiàn)場時間、搶救物資到達現(xiàn)場時間及完好率、前期搶救成功率、病人轉(zhuǎn)送時間等指標(biāo)的改善情況，評估門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的實際效果。

1.3 質(zhì)量控制

專家頭腦風(fēng)暴法是一種比較成熟的指標(biāo)體系構(gòu)建方法，通過多輪的反復(fù)修改，能充分吸收融合不同專業(yè)、不同視野角度的觀點。為確保綠色通道體系的科學(xué)合理性，參與體系建設(shè)的專家包括醫(yī)療、護理及醫(yī)院管理者，臨床專家均為副高以上職稱，從事專業(yè)工作10年以上，醫(yī)院管理者多為職能部門負(fù)責(zé)人，對門診綠色通道體系有較深的認(rèn)識。

1.4 統(tǒng)計分析

計數(shù)資料描述性分析構(gòu)成比用百分率和每萬門診量發(fā)生人次表示，計量數(shù)據(jù)描述性分析用平均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 建立完善門診急危重癥病人搶救綠色通道體系，形成一套科學(xué)規(guī)范的門診急救應(yīng)對策略

2.1.1 完善搶救制度、預(yù)案。完善門診搶救工作管理制度，規(guī)范搶救車管理制度，明確門診急危重癥“首接”負(fù)責(zé)制，建立急危重癥優(yōu)先處置預(yù)案及各診療區(qū)不同疾病個性化搶救預(yù)案、流程，均張貼上墻，并定期培訓(xùn)考核，人人知曉。

2.1.2 建立合理的搶救組織架構(gòu)及搶救物資供應(yīng)體系。（1）建立科學(xué)的搶救組織架構(gòu)體系。建立由門診部、急診科、相關(guān)醫(yī)技科室人員為核心的應(yīng)急搶救小組，門診部主任為組長，成員包括所涉科室主任或/和護士長、上診醫(yī)生、門診護士、電梯工、護工等。小組成員分工明確：搶救組長負(fù)責(zé)全面組織協(xié)調(diào)；醫(yī)生、護士實施對病人的搶救；導(dǎo)診員、護工負(fù)責(zé)平車、輪椅等運送設(shè)備及時到位，待病情穩(wěn)定后護送至相關(guān)科室；保安維持現(xiàn)場秩序、疏散圍觀人員；電梯工人負(fù)責(zé)電梯?？孔罱恢玫群颍ＷC緊急狀況下運送通道的暢通；搶救站護士負(fù)責(zé)提供、整理、補充搶救藥品用物，補寫搶救記錄等。（2）建立搶救物資供應(yīng)體系。每層樓在急危重病高發(fā)區(qū)建立搶救工作站,各診療室根據(jù)專科特點配備必要的搶救藥品及氧氣袋。搶救站內(nèi)配備搶救車、心臟按壓板、氧氣袋、負(fù)壓吸引器、輸液架、平車、電話等設(shè)施，所有物品“五定”管理。搶救車上物品按?？铺攸c規(guī)范設(shè)置：基本藥品、器材，如心三聯(lián)、呼三聯(lián)、開口器、簡易呼吸囊、空針、插線板等；?？铺厥馑幤贰⑵鞑?，如兒科配備安乃近滴鼻液、抽血室配備口服葡萄糖、耳鼻喉科配備止血紗球等。站內(nèi)護士負(fù)責(zé)搶救設(shè)備、物品的管理與維護，搶救車實行封條式管理，每周例行檢查一次，護士長不定期抽查，檢查結(jié)果納入質(zhì)控考核。所有搶救藥品、物品實行近效期管理并建立失效單，內(nèi)容包括藥品名稱、批號、數(shù)量、有效期[2]，并在有效期最短的藥品上做好標(biāo)記，由專職人員提前1個月更換，清點核對后在搶救藥械登記本上記錄、簽名，再貼封條。

2.1.3 優(yōu)化搶救流程，規(guī)范轉(zhuǎn)送路徑。嚴(yán)格執(zhí)行“首接”負(fù)責(zé)制，當(dāng)患者病情危急時，發(fā)現(xiàn)者立即呼救，并根據(jù)病情實施必要救治，如采取適當(dāng)?shù)捏w位、徒手心肺復(fù)蘇、觀測生命體征、建立靜脈通道、給氧、吸痰等，第一個應(yīng)答搶救的人，立即通知搶救指揮小組，爭取最大支持。搶救組長應(yīng)答后迅速趕往搶救地點指揮搶救，并協(xié)同聯(lián)系相關(guān)科室及人員到場。首先發(fā)現(xiàn)急危病人的工作人員，在醫(yī)生到來之前不得離開現(xiàn)場，所有到場人員按照組織分工協(xié)作搶救。病情趨于平穩(wěn)后由醫(yī)生發(fā)出轉(zhuǎn)送指令，護士和導(dǎo)診員共同將病人轉(zhuǎn)送到相關(guān)科室。轉(zhuǎn)運前要通知相關(guān)科室做好接診和搶救準(zhǔn)備，認(rèn)真評估病人在轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的問題，如病情隨時突變需醫(yī)生陪同。轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密觀察病人病情變化，保持靜脈輸液及氧氣通暢，注意病人安全，防止墜床及碰傷。到達接診科室，應(yīng)向接診醫(yī)護人員詳盡交待患者病情及搶救經(jīng)過，并進行物品、管道交接后方可離開。

2.1.4 建立常態(tài)化培訓(xùn)機制。（1）培訓(xùn)對象。行政人員、護士、掛號員、導(dǎo)診員、保安、護工等門診所有人員。其中重要技能及基本常識如徒手心肺復(fù)蘇、搶救流程、搶救物品放置地點、核心成員電話等實行全員定期培訓(xùn)，?？浦R及急救技能主要培訓(xùn)對象為門診護士。（2）培訓(xùn)內(nèi)容及方法。①知識講座。每周邀請?？漆t(yī)生進行常見病、突發(fā)病的講座，要求門診全體人員輪番參加，掛號員每月至少培訓(xùn)2次、護士每月1次，每季度進行專業(yè)知識考核，不合格者進行補考至合格為止。②情境模擬訓(xùn)練。每月選擇一個診療區(qū)作為急救場景，根據(jù)假定的“突發(fā)疾病”，選擇性通知參加演練的人員進行現(xiàn)場情境模擬訓(xùn)練。演練只有組織者及醫(yī)護人員知情，“急危病人”由工作人員扮演，在不影響正常診療秩序前提下進行。每次演練結(jié)束后進行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗、查找不足，持續(xù)改進。

表1 實驗組和對照組門診搶救能力對比情況

2.2 門診急危重癥病人搶救綠色通道體系的實際效果評估

兩組對比結(jié)果顯示：實驗組較對照組急危重癥發(fā)生率每1萬門診量下降0.27人次，醫(yī)務(wù)人員到達搶救現(xiàn)場時間平均縮短18秒，搶救物資到達現(xiàn)場時間平均縮短31秒，完好率達到100%，相比提高1.58%，轉(zhuǎn)送時間平均縮短54秒，前期搶救成功率99.79%，相比提高1.43%，未出現(xiàn)搶救不力引發(fā)的醫(yī)療糾紛，詳見表1。

3 討論

3.1 制度是綠色通道建立的前提和保障

生命急救綠色通道涉及范圍大、人員多，包括醫(yī)生、護士、護工、后勤人員、醫(yī)技人員等，這不僅要求搶救小組組長具有較強的組織、協(xié)調(diào)、管理能力，還要求組織有嚴(yán)明的紀(jì)律，組織成員有合理具體的分工及良好的團隊協(xié)作精神。本研究完善后的搶救工作制度，明確規(guī)定了搶救核心成員的資質(zhì)及職責(zé)、搶救應(yīng)答時間及應(yīng)答后到達現(xiàn)場時間、搶救物品的配置及管理等。搶救物品配置齊全、管理科學(xué)，特別是實行搶救車封條式管理及物品、藥品近效期管理后，所有急救設(shè)備、藥品完好無過期，急救物品外借現(xiàn)象得到徹底杜絕，搶救車合格率達100%。搶救車的封條式管理[3]和藥品失效單的設(shè)置，不僅可節(jié)約檢查時清點物品的時間，還避免了反復(fù)檢查觸摸導(dǎo)致標(biāo)簽字跡模糊不清及急救狀況下尋找鑰匙的麻煩，節(jié)約了藥品成本，贏得了搶救時機。

3.2 建立急危重病人優(yōu)先處置預(yù)案及流程的必要性分析

病人病情突變時情況緊急，必須在極短時間內(nèi)作出正確判斷并實施現(xiàn)場急救。搶救預(yù)案明確了急危重癥的判斷及啟動標(biāo)準(zhǔn)，給搶救實施提供科學(xué)依據(jù)和操作指南，使搶救程序有條不紊，避免了隨意性和盲目性，做到急而不錯、忙而不亂，同時管理者也可以依照程序進行監(jiān)督管理和改進[4]。門診搶救體系使搶救各個環(huán)節(jié)均有專人負(fù)責(zé)，組長負(fù)責(zé)現(xiàn)場的組織協(xié)調(diào)、人員分工，醫(yī)生診斷病情、下達醫(yī)囑，實施醫(yī)療急救，護士嚴(yán)密觀測病人的生命體征,準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,保持與病人及家屬必要的溝通，護工準(zhǔn)備好平車,協(xié)助轉(zhuǎn)送病人，保安設(shè)立警示標(biāo)志、疏散人群，保證通道暢通，電梯工人將電梯開到指定樓層待命，轉(zhuǎn)送之前通知相關(guān)科室做好接收病人的準(zhǔn)備工作。本研究顯示：本院門診建立急危搶救通道體系后，一旦發(fā)現(xiàn)急危重癥病人，各崗位人員可迅速進入搶救程序，并保證搶救各環(huán)節(jié)連續(xù)、有效，做到無縫對接。

3.3 人員培訓(xùn)給通道的建立提供技術(shù)保證

本研究建立了常態(tài)化培訓(xùn)機制，并根據(jù)急救中不同角色擔(dān)當(dāng)進行分層次培訓(xùn)。通過常見病的講座讓掛號員、預(yù)檢分診員、導(dǎo)診護士能更好地掌握各種疾病的癥狀及體征，一方面能快速有效地進行分診、掛號，確保病人能得到及時診治，另一方面可提高門診護士的預(yù)見性思維能力[5]，對診療過程中的急、危、重、衰竭、高齡等病人進行重點監(jiān)測，正確動態(tài)評估病情，減少病情突發(fā)的可能性。對搶救站護士進行專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重點培訓(xùn)各種急救技術(shù)和急救設(shè)備的使用、急救藥品的應(yīng)用，并對各種搶救設(shè)備的性能、工作原理及維護保養(yǎng)方法進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，人人動手操作，并定期進行考核，使每位護士搶救能力持續(xù)提高。

急救情境模擬演練是在教學(xué)過程中創(chuàng)設(shè)與教學(xué)內(nèi)容相符的生動具體的救護場景資料，是將理論知識和實踐技能結(jié)合起來的、直觀、立體的場景和內(nèi)容，它在激發(fā)學(xué)員對患者的理解、同情和積極的應(yīng)對反應(yīng)等救護情感的同時培養(yǎng)其呼叫意識、搶救配合等非技術(shù)能力[6]，在臨床教學(xué)中取得了良好的效果。本研究顯示：通過情境模擬演練方式進行急救技能訓(xùn)練，讓參與者避免了常規(guī)操作訓(xùn)練的枯燥性，提高了醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性及分析問題與應(yīng)變的能力。參與討論的環(huán)節(jié)鼓勵其對所學(xué)專業(yè)知識進行分析與探索，充分認(rèn)識并領(lǐng)略理論對實踐的指導(dǎo)意義。培養(yǎng)了急救人員的急救思維能力，強化了團隊合作意識，增強了個體間的默契度及合作能力，達到團隊急救能力的整體提升。

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[2]楊驊,陳羽中.綜合性醫(yī)院門診流程改造中的精益管理[J].中國醫(yī)院管理,2012,32 (11):80.

[3]鄭曉艷,蔡淑華.封條在搶救車管理中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2012,18(6):82.

[4]陳美芬,施建英.適用于封條式管理的搶救車研制[J].中華護理雜志,2008,43(8):766.

[5]許瑞,王艷波,李芳.急救情境模擬演練及競賽活動在急救護理學(xué)課程中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2011,26(2):129-131.

[6]張衛(wèi)青,那建華,王福利.建立急救護理流程的實踐與思考[J].護士進修雜志,2010,25(17):1558-1559.