三種方法治療無排卵性功能失調性子宮出血的臨床觀察

于艷松，孫宛

（浙江省寧波市第六醫(yī)院婦產科，寧波 315040）

功能失調性子宮出血（功血）是引起女性不規(guī)則陰道出血，甚至貧血的主要原因，其中無排卵性功血占80%以上。治療中快速控制出血是最有效的手段，性激素藥物為首選藥物，短效避孕藥因其為雌／孕激素合劑可以達到迅速止血的目的，又能調整周期，在功血的治療中受到關注，但不同的患者給予不同的治療方案亦是非常必要的。我們對158例無排卵性功血患者進行研究、分析，比較不同止血方案的控制出血時間、完全止血時間及副反應發(fā)生率等。

一、資料與方法

1.一般資料：選取2011年8月至2013年2月本院診治的無排卵性功血患者158例，診斷標準參照相關文獻［1］。其中青春期出血55例，圍絕經期出血103例，年齡分布15～48歲，病程1月～3年，子宮內膜厚度4～23mm，所有患者經婦科檢查及B超檢查均無器質性改變，排除宮內節(jié)育器、嚴重肝、腎、心腦血管疾病，血常規(guī)、凝血功能檢查排除血液系統(tǒng)疾病。將158例按用藥不同分為三組：達英－35組69例（包括9例青春期功血、60例圍絕經期功血患者）；補佳樂＋安宮黃體酮（E＋P）組46例（均為青春期功血患者）；炔諾酮（P）組43例（均為圍絕經期功血患者）。三組出血時間、貧血程度均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法：（1）達英－35組止血方法：陰道大出血患者，達英－35（廣州仙靈制藥）每8h服用1片，陰道淋漓出血患者1片／12h，血止后每3d減量1次，每次減量不超過1／3，減至1片維持劑量，連服至少21d。服用時間根據貧血情況而定，等待撤藥后子宮出血，于撤藥出血第5天開始下一個周期治療。連續(xù)治療3個周期。（2）E＋P組止血法：陰道大出血患者用補佳樂片（戊酸雌二醇，廣州拜爾醫(yī)藥）4mg／6h，陰道淋漓出血者4mg／12h，血止3d逐漸減量，每次減量不超過原劑量的1／3，維持量2mg／d，連服21d，后10d加用安宮黃體酮（浙江仙琚制藥）10mg／d，以使子宮內膜轉變?yōu)榉置谙?，停藥后等待撤藥性子宮出血。出血第5天開始行E＋P周期序貫，連續(xù)治療3個周期。（3）P組：炔諾酮片（婦康片，上海信誼制藥）5mg／8h，血止3d后開始減量，每3d遞減1／3劑量，直至維持量5mg／d，連服21d，停藥后子宮撤退性出血。出血第5天開始，口服婦康片5mg／d，連服21d停藥。連續(xù)3個周期。

以上三組患者結束治療后均觀察3個月經周期。

3.觀察指標：（1）控制出血時間：從首次用藥開始到出血減少2／3的時間；（2）完全止血時間：從首次用藥開始到出血完全停止的時間；（3）止血失?。河盟?8～72h出血未控制或增多或因藥物副反應無法繼續(xù)用藥；（4）突破性出血：血止后用藥期間再次出現(xiàn)點滴狀陰道出血。

4.療效評價標準：痊愈：1個療程結束后，恢復規(guī)律月經周期＞3次；有效：治療期間無異常出血或少許點滴出血，1個療程結束后，恢復自主月經周期＜3次或未能恢復自主規(guī)律月經周期；無效：用藥后陰道流血不能明顯減少或停止，或治療過程需改用其他治療措施?？傆行剩饺行В?］。

5.統(tǒng)計學處理：計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.三組患者控制出血時間、完全止血時間比較：達英－35組在控制出血時間上與E＋P組比較有顯著差異（P＜0.05），而與P組比較無顯著差異（P＞0.05）；達英－35組的完全止血時間顯著快于E＋P組、P組（均為P＜0.01）；達英－35組突破性出血例數(shù)顯著少于其他兩組（P＜0.05）（表1）。

2.三組患者療效比較：達英－35組總有效率97.10%，顯著優(yōu)于E＋P組（P＜0.05）、P組（P＜0.01）（表2）。

表1 三組患者治療觀察指標比較±s）

表1 三組患者治療觀察指標比較±s）

注：與E＋P組比較，＊P＜0.05；與其他兩組相比，＊＊P＜0.01； ＃P＜0.05

組 別 n 控制出血時間（h）完全止血時間（h）突破性出血（n 46 33.51±13.11 74.92±22.98 8 P組 43 31.46±12.59 72.07±23.40 9達英－35組 69 28.12±11.51＊ 55.36±22.78＊＊ 2）E＋P組＃

表2 三組患者臨床療效比較

3.三組患者不良反應比較：達英－35組患者用藥期間，3例輕度頭暈，2例有輕微惡心、胃部不適，1例反應較重后放棄服藥改為其它方法治療，均無體重明顯改變、乳房脹痛、痤瘡等其他不良反應；炔諾酮組用藥期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦、頭暈、食欲減退等不良反應共計5例；補加樂＋安宮黃體酮組2例輕度頭暈，3例有輕微惡心、胃部不適。三組間不良反應發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

三、討論

功血是由于下丘腦－垂體－卵巢（H－P－O）軸的神經內分泌調節(jié)功能失常引起的異常子宮出血［3］，無排卵性功血占80%以上，臨床表現(xiàn)為月經的周期性、經量和經期的紊亂，常發(fā)生于青春期及圍絕經期，其發(fā)生的機制是由于雌激素持續(xù)作用于子宮內膜，促使內膜增生，腺體、間質和血管持續(xù)增生，內膜增厚，因無排卵、無黃體形成、無孕激素作用，而無周期性的內膜脫落。因此功血的出血是無規(guī)律性的，且出血量多少不一［4］，容易引起貧血，影響正常工作及生活。

青春期功血以恢復排卵為治愈，而圍絕期則以調節(jié)周期、月經量正常為目的。止血藥物主要是雌、孕激素［5］。因其陰道出血完全沒有規(guī)律，短者數(shù)天，多者數(shù)月，少時淋漓不凈，多時血量如涌，且子宮內膜厚薄不一，因此在治療上激素種類和劑量的選擇尤為重要。

雌激素的止血作用是使內膜增生、短期內修復創(chuàng)面而止血，也稱“子宮內膜修復法”，適用于子宮內膜較薄的功血患者。青春期H－P－O軸的功能初步建立，尚未完全成熟，雌二醇處于較低水平，子宮內膜偏薄，故本組研究將補佳樂用于46例青春期功血患者，其總有效率為82.61%。

孕激素有對抗雌激素作用，使子宮內膜不再增厚，并且使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內膜轉化為分泌期，也稱“子宮內膜脫落（萎縮）法”，適合子宮內膜偏厚的功血患者。圍絕經期卵巢功能減退，但體內尚有一定的雌激素水平，缺乏孕激素，故子宮內膜偏厚，本次研究以婦康片用于43例圍絕經期的患者中，總有效率為76.74%。

含雌、孕激素兩種成分的復方醋酸環(huán)丙孕酮（達英－35）是一種短效口服避孕藥［6］，其中含有炔雌醇0.035mg和醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）2mg，因此服用達英－35兼有內膜萎縮和內膜增生兩種止血作用。短效口服避孕藥本身還具有中樞抑制作用，可抑制促性腺激素的分泌，抑制卵巢分泌雌激素，降低內源性雌激素水平，并且雌孕激素聯(lián)合早期應用也可限制子宮內膜生長，使過度增生的子宮內膜轉化為分泌期，多重作用達到出血迅速停止［7］，并且在止血上對子宮內膜的厚薄無要求，適用于青春期及圍絕經期的無排卵型功血患者。本研究69例用達英－35治療的患者含青春期功血和圍絕經期功血兩類，總有效率為97.10%，顯著優(yōu)于其他兩組；在控制出血時間上較補佳樂＋安宮黃體酮組明顯縮短，且停藥后月經恢復正常，說明其影響是可逆的，不會影響生育能力；突破性出血較其它兩組少，在服用上亦較其它兩種方法簡便，不增加不良反應。

對于40歲以上的女性，在服用短效避孕藥時需注意由于增加體內的雌激素水平而可能引起陰道流血、乳房脹痛，以及助長原有的子宮肌瘤，誘發(fā)子宮內膜癌等疾病，但因在治療功血時服用時間短、使用劑量小，且達英－35中含有的高效孕激素有保護子宮內膜的作用，故在排除禁忌癥后可安全使用。

綜上所述，用達英－35治療功血，安全性高、不良反應少、止血迅速，患者易于接受，且服用方法簡單，值得臨床上大力推廣應用。

［1］豐有吉，沈鏗 .婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：238－243.

［2］張弘，張雄山 .媽富隆與補佳樂治療青春期功血的療效觀察［J］.中國婦幼健康研究，2011，22：615－617.

［3］曹澤毅 .中華婦產科學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2393－2396.

［4］于傳鑫，李誦弦 .實用婦科內分泌學［M］.第2版 .上海：上海醫(yī)科大學出版社，2006：157－163.

［5］ESHRE Capri Workshop Group，Collins J，Crosignani PG.Endometrial bleeding［J］.Hum Reprod Update，2007，13：421－431.

［6］中華醫(yī)學會婦產科學分會內分泌學組 .功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南（草案）［J］.中華婦產科雜志，2009，44：234－237.

［7］王冬娜，夏蓓，辛小妹 .達英－35與雌孕激素治療功能性子宮出血的療效分析［J］.中國婦產科臨床雜志，2012，13：212－213.