疤痕子宮妊娠分娩方式及護(hù)理體會(huì)

白金娥

(中牟縣人民醫(yī)院，河南 中牟451450)

近年來剖宮產(chǎn)率在全國(guó)范圍內(nèi)有所上升，已成為產(chǎn)科學(xué)界的突出問題，引起國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問題。為提高剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，筆者對(duì)中牟縣人民醫(yī)院2006年1月～2011年12月期間收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦594 例的分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥進(jìn)行分析比較如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 594 例產(chǎn)婦中直接行剖宮200 例，經(jīng)陰道試產(chǎn)394 例，其中經(jīng)陰道分娩306 例。594例產(chǎn)婦年齡20～45 歲，孕周34～43 周。前次剖宮產(chǎn)為橫切口的578 例，3 例為T 切口，切口情況不清的13 例。距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短的13個(gè)月，最長(zhǎng)的14 a。

1.2 方法 把經(jīng)陰道試產(chǎn)的394 例設(shè)為試產(chǎn)組，直接行剖宮產(chǎn)的200 例設(shè)為剖宮產(chǎn)組，統(tǒng)計(jì)2組的分娩結(jié)局及產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒窒息率、切口感染率、子宮破裂數(shù)，進(jìn)行分析對(duì)比。

1.3 經(jīng)陰道試產(chǎn)的條件 ①曾有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，且無切口延長(zhǎng)及感染史。②無明顯頭盆不稱。③首次剖宮產(chǎn)的指征是臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤因素、社會(huì)因素，產(chǎn)程異常，且此次妊娠不存在該指征。④單胎頭位。⑤此次妊娠無其他剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。⑥患者知情且愿意經(jīng)陰道試產(chǎn)。陰道分娩的全部行會(huì)陰切開，有胎頭吸引及低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的為試產(chǎn)失敗。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料分別采用t 檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P 值＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)陰道試產(chǎn)394 例產(chǎn)婦中，成功分娩的306 例，成功率77.67%，試產(chǎn)失敗的88 例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫13 例，先兆子宮破裂16 例，子宮破裂1 例，滯產(chǎn)13 例。前次剖宮產(chǎn)指證與陰道試產(chǎn)的成功率有關(guān)，見表1。試產(chǎn)組產(chǎn)后出血發(fā)生率及切口感染率低于直接剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);新生兒窒息率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05)見表2。試產(chǎn)組子宮破裂1 例，首次手術(shù)距本次試產(chǎn)時(shí)間2 a 以下的204 例，試產(chǎn)成功的142 例，占69.6%，2 a 以上的190 例，試產(chǎn)成功163 例，占85.78%。

表1 前次手術(shù)指證與陰道分娩的關(guān)系

3 護(hù)理體會(huì)

試產(chǎn)過程中由一位責(zé)任心強(qiáng)，工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦實(shí)行一對(duì)一分娩全過程的觀察和護(hù)理。采用全程胎心監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察宮縮、胎心、胎動(dòng)、宮口擴(kuò)張及胎頭下降情況，產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸等情況，并準(zhǔn)確做好記錄。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，督促其適時(shí)排尿。并對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓其了解分娩知識(shí)和處理方法，給予生理上、心理上、感情上的支持，使產(chǎn)婦感到舒適安全，全身放松。第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，正確掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn)，盡量減少分娩時(shí)過于用力，全部行會(huì)陰切開，必要時(shí)行胎頭吸引和產(chǎn)鉗助產(chǎn)。中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的為試產(chǎn)失敗。

表2 2組并發(fā)癥比較［n(%)］

4 討論

剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)，長(zhǎng)期以來一直存在爭(zhēng)議，其焦點(diǎn)是疤痕子宮是否能承受產(chǎn)程中宮縮壓力而不破裂。一般認(rèn)為，子宮是否破裂與前次剖宮產(chǎn)切口愈合情況有關(guān)。隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)術(shù)式的改進(jìn)、無菌技術(shù)的發(fā)展、縫合材料的更新，剖宮產(chǎn)切口愈合往往良好，只要掌握好適應(yīng)證，剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是值得提倡的。該研究根據(jù)合適試產(chǎn)條件選擇了剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦394 例經(jīng)陰道試產(chǎn)，其成功率77.67%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［1］。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠試產(chǎn)的首要條件必須是前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，該術(shù)式是切口大致沿著肌纖維的走行方向鈍性分開，損傷較小，且此處壁薄而松，易于縫線拉緊對(duì)合。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，子宮下段切口的疤痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化［2］，因此再次妊娠經(jīng)陰道分娩，安全性較高。

剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)間間隔與陰道試產(chǎn)的成功率相關(guān)。剖宮產(chǎn)后子宮切口平滑肌的修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，核磁共振和腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6～12個(gè)月子宮切口疤痕修復(fù)并不完全，所以推測(cè):剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時(shí)間過短，將會(huì)使子宮切口平滑肌沒有足夠的時(shí)間修復(fù)［3］。文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔＜24個(gè)月，進(jìn)行陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3 倍［4］。本資料顯示再次妊娠間隔2 a以下的陰道分娩成功率是69.6%，2 a 以上的成功率為85.78%。顯然距前次剖宮產(chǎn)2 a 以上者經(jīng)陰道分娩較安全，而術(shù)后較早妊娠的產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率低，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較大，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

前次剖宮產(chǎn)指證與陰道試產(chǎn)有關(guān):從表1 看，以胎位異常為指證的剖宮產(chǎn)再次妊娠經(jīng)陰道分娩率高達(dá)97.4%，此類產(chǎn)婦一般前次剖宮產(chǎn)不經(jīng)陰道試產(chǎn)，切口裂傷、感染的機(jī)會(huì)少，切口愈合好，因此再次妊娠經(jīng)陰道分娩的成功率高。而滯產(chǎn)的產(chǎn)婦試產(chǎn)的時(shí)間較長(zhǎng)，有的胎膜已破、抬頭較低，這些因素可影響切口的愈合，減低再次妊娠經(jīng)陰道的試產(chǎn)成功率。因此對(duì)上次因產(chǎn)程異常而行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀子宮下段的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)存在著子宮破裂的危險(xiǎn)，但是，掌握好指征，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下成功率可達(dá)75%左右，與初產(chǎn)婦陰道分娩成功率相似［5］。因此，醫(yī)護(hù)人員只要掌握好剖宮后再次妊娠陰道分娩適應(yīng)證，讓相當(dāng)一部分剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦均有試產(chǎn)機(jī)會(huì)，在一定程度上可降低剖宮產(chǎn)率。

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