臍針配合針刺治療軀體化障礙臨床觀察

郭蕓倩，張永光

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊261041)

軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥?；颊呖嘤谧陨眢w驗(yàn)，反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，但體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)能對(duì)癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會(huì)功能損害作出合理解釋。很多患者由于病程太長(zhǎng)，往往在疾病后期放棄了對(duì)最初導(dǎo)致自己抑郁情緒的負(fù)性生活事件的憂慮，而總是對(duì)自己的軀體癥狀持續(xù)過分的擔(dān)心，患者認(rèn)為其疾病的本質(zhì)是軀體性的，但由于本病目前國內(nèi)外均缺乏特異性治療［1－3］，醫(yī)療結(jié)構(gòu)給予的檢查結(jié)果和解釋常使患者失望，醫(yī)患雙方對(duì)癥狀的理解不一和治療無效，往往會(huì)令患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院而得不到及時(shí)系統(tǒng)正規(guī)的診療。因此，盡快改善各種軀體化癥狀，使患者對(duì)治療有信心從而建立良好的醫(yī)患關(guān)系變得極其重要。我科對(duì)軀體化障礙患者運(yùn)用針刺結(jié)合臍針治療并與口服藥物氟哌噻噸美利曲辛片進(jìn)行對(duì)比，取得較好臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2009年7月～2012年12月在濰坊市中醫(yī)院針灸科就醫(yī)并住院治療的患者，共入組60例，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，隨機(jī)分為臍針組和西藥組。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性，見表1。所有入組患者均完成1個(gè)月的治療無脫落。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD－3)中軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

受試者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受治療，近兩周內(nèi)未進(jìn)行過與本病相關(guān)的治療，并能完成為期至少1個(gè)月的治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期或哺乳期婦女及未成年兒童;②患者有器質(zhì)性腦損傷或患有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病而影響本病治療者;③資料不全和/或不能理解及配合完成療效評(píng)估的患者。

1.5 終止及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間發(fā)生暈針或藥物不良反應(yīng)而中斷治療者;②試驗(yàn)期間使用了與本病相關(guān)的、本研究方案之外的其他治療方法者;③因其他原因造成的中途退出或病例失訪。

2 治療方法

2.1 針刺治療

所有患者(包括臍針組和西藥組患者)均接受針刺治療。針具:針刺選用一次性使用針灸針，統(tǒng)一使用規(guī)格0.25 mm×40 mm毫針針刺(北京中研太和醫(yī)藥有限公司)。取穴:主穴:百會(huì)、神庭、膻中、關(guān)元;雙側(cè)風(fēng)池、期門、章門、內(nèi)關(guān)、支溝、足三里、三陰交、太溪、太沖。并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行辨證配穴。兩組患者治療時(shí)取穴定位及針刺方法均參胡玲教授主編的普通高等教育“十一五”國家級(jí)規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》(2009年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社)。操作方法:患者仰臥，取穴消毒后快速進(jìn)針，得氣后，平補(bǔ)平瀉，風(fēng)池穴不留針，余穴留針30 min。每日治療1次，每周治療6次，休息1天，4周為1個(gè)療程。

2.2 西藥組

本組患者進(jìn)行針刺治療并予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名:黛力新，廠家:丹麥靈北制藥)125 mg口服，每天2片(早晨及中午飯后各服1片)。

2.3 臍針組

該組患者于針刺治療同時(shí)進(jìn)行臍針治療。每天早晨及中午飯后服安慰劑1片。針具:臍針針刺選用一次性針灸針，統(tǒng)一使用規(guī)格0.25 mm×25 mm毫針針刺(北京中研太和醫(yī)藥有限公司)。取穴:坎位、離位、震位、巽位(八方分類定位參《易經(jīng)》的后天八卦圖)。操作方法:患者仰臥，進(jìn)針部位采用0.5%碘伏消毒，以臍蕊為中心，向相應(yīng)的臍壁斜刺，進(jìn)針深度0.25～0.5寸，稍加捻轉(zhuǎn)后留針30 min。每日治療1次，每周治療6次，休息1天，4周為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

用癥狀自評(píng)量表(Symptom check list 90，SCL－90)［5］中的軀體化因子分量表的12項(xiàng)條目評(píng)分分值來判定癥狀變化程度;用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項(xiàng)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiely scale，HAMA)14 項(xiàng)［6］進(jìn)行評(píng)分。分別于治療前及1個(gè)月療程結(jié)束后進(jìn)行盲法評(píng)定，治療者不參加評(píng)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

通過對(duì)比治療前后軀體化癥狀分值狀況，臍針組患者癥狀自評(píng)量表的軀體化因子分量表評(píng)分分值治療后與治療前比較，有顯著性差異(t=18.96，P＜0.05)，臍針組患者軀體化因子分治療后與西藥組患者治療后比較，有顯著性差異(t=5.92，P ＜0.05)。臍針組在軀體化癥狀的改善明顯優(yōu)于西藥組，見表2。兩組患者HAMD評(píng)分組間比較治療前無顯著性差異(t=0.73，P ＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.48，P＜0.01)。兩組患者HAMA評(píng)分組間比較治療前無顯著性差異(t=0.50，P ＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.78，P＜0.01)。說明治療后臍針組在HAMD、HAMA分值上與西藥組相比，均有更好的改善，見表3?？梢娔氠樦委熌苊黠@改善軀體化障礙患者的臨床癥狀。

表2 兩組治療前后軀體化癥狀分值

表3 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較

3.4 不良反應(yīng)

本次研究安全因素分析以醫(yī)患雙方自述與觀察相結(jié)合進(jìn)行，即患者自述或醫(yī)生觀察報(bào)道發(fā)生的不良反應(yīng)現(xiàn)象。西藥組主要不良反應(yīng)為口干，偶有胃部不適、便秘，上述不良反應(yīng)均未作特殊處理便可自行消失，均未見明顯肝、腎功能損害等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臍針組治療過程中及近期隨訪均無患者報(bào)告不良反應(yīng)及醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)事件，30例患者無一發(fā)生感染。

4 討論

本病的診斷方面，不能根據(jù)病情因有精神因素參與影響，目前檢查未發(fā)現(xiàn)能解釋癥狀的陽性體征，便輕易下軀體形式障礙的診斷。這類患者更要密觀隨診，當(dāng)起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一、部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢(shì)者，應(yīng)首先考慮可能存在器質(zhì)性病變。

本病的治療方面，首先要注意患者的軀體癥狀往往是具備一定的社會(huì)功能的，醫(yī)者不能根據(jù)檢查結(jié)果簡(jiǎn)單的告訴患者各種癥狀都是“心因性”的?；颊叩娜烁裉卣骷吧鐣?huì)心理因素與本病密切相關(guān)，大多數(shù)患者長(zhǎng)期存在述情障礙，不善于表達(dá)自己的內(nèi)心沖突，習(xí)慣于壓抑情感，一方面壓抑的情緒導(dǎo)致軀體癥狀，另一方面他們正好用軀體癥狀尋求醫(yī)學(xué)幫助，從而避免暴露內(nèi)心情感和沖突［7］。而且在患者及其親屬的眼中，現(xiàn)存的軀體癥狀應(yīng)該都能找到某種確定的疾病來解釋，故而一再要求檢查。所以，在醫(yī)患初次接觸取得一定的臨床療效的基礎(chǔ)上，醫(yī)生要充分理解患者并與之建立穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生要全面掌握其已經(jīng)做過的各種影像及理化檢查，能確定哪些檢查確是目前沒有必要的，把患者的精力轉(zhuǎn)移到配合治療上來。

神闕，臍針療法的獨(dú)門穴。生物全息律認(rèn)為，生物的任何一個(gè)小的局部都包含了整體的縮影，同時(shí)各全息元之間對(duì)整體信息的濃縮度又存在差異。胎兒時(shí)期主要通過臍帶吸收母體營養(yǎng)物質(zhì)、進(jìn)行新陳代謝，臍保留了許多人體先天與后天的信息，是人體中最大的全息元之一［8］。

在中醫(yī)最早的經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就有肚臍和臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的論述，之后歷代的中醫(yī)書籍中，都有臍療治病的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中有“足陽明下挾臍”、“足太陽筋結(jié)于臍”、“手太陰之筋下系于臍”、“沖脈者，起于氣沖，并足少陰之筋挾臍上行，至胸中而散”、“督脈少腹直上者，貫?zāi)氈醒搿钡扔涊d。晉代針灸名家皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“神闕為任脈要穴，而任脈為陰脈之海，總?cè)我簧黻幗?jīng)又與督脈相通，臍又為沖脈循行之所，且任、督、沖為一源三岐，故三脈經(jīng)氣相通?！逼娼?jīng)八脈縱橫，貫穿于十二經(jīng)脈之中，聯(lián)系全身經(jīng)脈。因此五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨均影響于臍中。根據(jù)經(jīng)脈所通，主治所及的原則，神闕穴能通全身。清代外治宗師吳師機(jī)的《理瀹駢文》，則對(duì)臍療進(jìn)行了較為深入的理論探討，認(rèn)為臍療是治療中焦之病的第一捷法，全身疾病皆可用之。《醫(yī)學(xué)金鑒》亦言神闕穴“主治百病”。

因?yàn)槟氃谌梭w解剖中的特殊位置，生理、病理中的特殊功能，故臨床上在臍針治療時(shí)少用手法補(bǔ)瀉，大都采用方位補(bǔ)瀉。臍針療法中的進(jìn)針方位是根據(jù)病人的陰陽盛衰和疾病的分方歸類來決定的［9］。

軀體化障礙患者軀體化癥狀與焦慮抑郁狀態(tài)的共患率高于50%［10］，故其治療上可參郁證的治療原則。中醫(yī)認(rèn)為，郁證的發(fā)生，是由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，引起五臟氣機(jī)不和所致。發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切，故取臍針震位、巽位進(jìn)行治療。

水火既濟(jì)是臍八卦定位進(jìn)針法之一，由坎和離兩個(gè)方位組成，卦位分布和乎自然規(guī)律，離為心為火為日，坎為腎為水為月，心屬上焦屬陽臟而主陽氣，腎屬下焦為陰中之陰，針刺調(diào)之，腎水上既于心使心火不亢、心火下濟(jì)于腎使腎水不寒［11］。且腎藏元陽內(nèi)寄相火，溫胃暖脾，利其運(yùn)化散精，精能生血，藏養(yǎng)于肝，疏泄有常，更使氣血運(yùn)行通暢，正氣存內(nèi)邪不可干。臍針治病是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，治療機(jī)理是調(diào)經(jīng)和調(diào)氣，坎、離兩個(gè)方位，針刺時(shí)針尖一個(gè)朝上一個(gè)朝下，所指均為任脈方向，而任脈又與督、沖、帶脈、足三陰、足陽明經(jīng)相通，故可調(diào)理全身上下的疾病，調(diào)理胃腸功能，起到先后天同調(diào)的作用。

氟哌噻噸美利曲辛片是0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛的合劑，兩種活性成分在治療作用上相互協(xié)同，在副作用方面相互拮抗，藥物用量不大，是有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗抑郁作用的復(fù)方制劑，配合針刺治療軀體化障礙患者能取得不錯(cuò)的療效，但這種藥物與眾多SSRIs類抗抑郁藥一樣也是不易撤藥的，且往往需要長(zhǎng)時(shí)間用藥鞏固療效，有一定的依賴性［12］。而臍針療法有一穴多針、一穴多效、簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)，安全性好，不良反應(yīng)少，患者愿意接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

漢密爾頓的兩個(gè)量表能評(píng)估患者的抑郁和焦慮的程度，兩者有些重復(fù)的項(xiàng)目，往往在患者身上有同比的增高，故將癥狀自評(píng)量表中的軀體化因子分單列一項(xiàng)，以使評(píng)估結(jié)果更加一目了然。

本次臨床研究時(shí)間較短、樣本量較小;針刺以及臍針療法操作性強(qiáng)，在臨床中僅進(jìn)行了單盲法實(shí)驗(yàn)研究。另外患者住院期間有請(qǐng)假回家的現(xiàn)象，離開醫(yī)院后也可能在生活及工作中遇到各種難題而影響心態(tài)從而影響測(cè)評(píng)分值，在今后的工作中醫(yī)生有待于拿出更多的時(shí)間引導(dǎo)其交流造成心理負(fù)擔(dān)的心結(jié)。

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