Phaco并發(fā)角膜后彈力層全脫離復(fù)位術(shù)后繼發(fā)青光眼1例

張 月 陳一兵 曾東興 秦 偉 翟 楠

患者，女，80歲，因右眼急性閉角型青光眼入院，眼壓控制正常后行右眼白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)（Phaco+IOL），術(shù)后恢復(fù)良好。1個(gè)月后再次入院作左眼Phaco+IOL術(shù)。術(shù)前檢查：視力：右眼 0.5，左眼 0.6。 眼壓：右眼 12 mmHg，左眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼角膜透明，前房淺，瞳孔圓，3 mm×3 mm大小，晶狀體核混濁Ⅲ級(jí)，眼底視盤(pán)邊界清，黃斑中心凹反光不見(jiàn)。內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)未查。局麻下行左眼Phaco+IOL術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后第1天，角膜上皮少量微小水泡，深基質(zhì)層彌漫性水腫（圖1）。予以抗炎、營(yíng)養(yǎng)角膜、前房放液及降眼壓等治療。術(shù)后第3天，角膜透亮度稍有改善，基質(zhì)水腫未見(jiàn)明顯消退。術(shù)后第5天，裂隙燈下見(jiàn)前房?jī)?nèi)膜狀漂浮物，以鼻側(cè)明顯，考慮角膜后彈力層脫離。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查證實(shí)角膜后彈力層全脫離（圖2）。遂行角膜后彈力層復(fù)位手術(shù)：分別于7點(diǎn)及12點(diǎn)角膜緣內(nèi)約1 mm行角膜板層穿刺，由遠(yuǎn)端向近端擠壓角膜排除層間積液；在12點(diǎn)角膜緣用4.5號(hào)針頭穿刺前房并注入濾過(guò)空氣2 ml（圖3），維持眼壓30 mmHg，術(shù)畢。囑患者仰臥4 h，勿低頭。

復(fù)位術(shù)后第1天，后彈力層復(fù)位良好，前房氣體尚存2/3，但瞳孔散大，下方虹膜膨隆，下方前房極淺，幾乎觸及角膜內(nèi)壁，上方前房尚可（圖4），并發(fā)現(xiàn)后房囊袋內(nèi)有一氣泡進(jìn)入，將IOL前頂，瞳孔阻滯，導(dǎo)致高眼壓。予以降眼壓，并加強(qiáng)抗炎，囑半臥位。指測(cè)眼壓Tn+1（非接觸眼壓計(jì)無(wú)法測(cè)出）。復(fù)位術(shù)后第3天，前房氣體完全吸收，并見(jiàn)上方前房消失，虹膜大面積膨隆觸及角膜內(nèi)壁，非接觸眼壓：右眼12 mmHg，左眼25 mmHg?？紤]惡性青光眼，予阿托品擴(kuò)瞳，擴(kuò)瞳后鼻側(cè)前房稍加深。眼壓在13～20 mmHg。復(fù)位術(shù)后第5天，OCT示：角膜后彈力層復(fù)位良好，但前房已完全消失，虹膜廣泛前粘連。復(fù)位術(shù)后第6天，前房消失依然無(wú)好轉(zhuǎn)，虹膜廣泛前粘連不斷加重，指測(cè)眼壓Tn+2。鑒于保守治療無(wú)效，決定行手術(shù)干預(yù)：玻璃體積液抽取+前房重建+虹膜前粘連分離。進(jìn)一步診斷：（1）左眼超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜后彈力層全脫離；（2）左眼繼發(fā)青光眼；（3）左眼虹膜廣泛前粘連。

前房重建術(shù)后第1天，24 h內(nèi)多次放出前房黏彈劑，前房形成良好，虹膜無(wú)粘連，眼壓7～30 mmHg。同時(shí)發(fā)現(xiàn)顳側(cè)側(cè)切口附近后彈力層再次局部脫離約3 mm×2 mm大小，內(nèi)有層間積液（圖5）。前房重建術(shù)后第4天，顳側(cè)側(cè)切口處局部后彈力層淺脫離區(qū)仍然存在（圖 6），眼壓 12～19 mmHg，前房形成良好。前房重建術(shù)后第7天，患者出院，左眼視力0.3，左眼眼壓13 mmHg。出院后1個(gè)月復(fù)查，左眼視力0.5，眼壓12 mmHg。顳側(cè)側(cè)切口處局部淺脫離區(qū)消失，后彈力層完全復(fù)位。

討論

后彈力層是角膜內(nèi)皮細(xì)胞分泌形成的基底膜，終止于Schwalbe線，與其前面的基質(zhì)層之間僅疏松地相附著，若遇外力作用，很容易與相鄰的基質(zhì)層及內(nèi)皮細(xì)胞分離〔1〕。1928年Samuels報(bào)告了第1例角膜后彈力層脫離（Descemet’s membrane detachment,DMD）病例〔2〕，之后大家對(duì)此病逐漸重視。有報(bào)道顯示〔3〕白內(nèi)障術(shù)中DMD的發(fā)生率為0.5%，而臨床上DMD的實(shí)際發(fā)生幾率與術(shù)者的熟練程度、手術(shù)顯微鏡清晰程度、手術(shù)器械鋒利程度及對(duì)角膜后彈力層觀察的方法不同有關(guān)〔4〕。目前認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)中導(dǎo)致DMD發(fā)生的可能因素如下：（1）白內(nèi)障超聲乳化自閉切口的內(nèi)切口位于后彈力層終端之前的透明角膜上，如穿刺刀重復(fù)使用，本身不銳利或使用不配套的刀具造成隧道切口太緊、太小，穿刺后彈力層時(shí)可將其撕脫；（2）手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)入以及進(jìn)出切口的角度不正確而使其尖端或邊緣接觸角膜層間，強(qiáng)行進(jìn)入可將角膜后彈力層從基質(zhì)層上撕脫下來(lái)〔5〕。（3）前房注入黏彈劑或是平衡液時(shí)針頭的方向過(guò)平，誤注入到后彈力層和實(shí)質(zhì)層之間，造成層間分離，而致角膜后彈力層脫離。（4）各種原因所致術(shù)野不清晰，特別是在超聲乳化和抽吸殘余皮質(zhì)階段，將小的脫離誤當(dāng)作晶狀體囊膜漂浮而予以注吸使脫離范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。（5）水密角膜切口時(shí)壓力過(guò)大或針頭太靠近后彈力層將其分離。本例患者年老體弱，青光眼反復(fù)發(fā)作，角膜內(nèi)皮功能欠佳，加之手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出，引起后彈力層脫離。

白內(nèi)障手術(shù)中后彈力層或內(nèi)皮脫離多為局限性，大多位于上方，似一片前囊，但區(qū)別是后彈力層會(huì)沿角膜緣切口向內(nèi)卷，成一條細(xì)線粘連于角膜內(nèi)面〔6〕，大部分輕中度脫離，由于后彈力層自身抵抗力較強(qiáng)且損傷后能再生，故可自行復(fù)位，一般臨床癥狀不明顯〔7〕。而較大范圍的脫離，角膜基質(zhì)迅速發(fā)生水腫、混濁并增厚，不及時(shí)處理可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償。如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，用黏彈劑復(fù)位，眼內(nèi)操作遠(yuǎn)離此區(qū)，術(shù)畢前房?jī)?nèi)注入無(wú)菌氣體，可使之完全復(fù)位。也有報(bào)道利用C3F8慢吸收特性，在眼內(nèi)保留時(shí)間比空氣長(zhǎng)，可提供較長(zhǎng)時(shí)間的有效推頂，將基質(zhì)內(nèi)過(guò)多水分?jǐn)D出，阻斷房水繼續(xù)進(jìn)入，使已經(jīng)脫離的后彈力層展平、復(fù)位，緊貼基質(zhì)〔8〕，也有利于內(nèi)皮細(xì)胞移行和后彈力膜再生，使患者角膜透明度和視力有最快且持久的恢復(fù)。Mannan等〔9〕對(duì)l例65歲DMD患者先用20%SF6前房注射治療無(wú)效，7 d后改用14%C3F8前房注射取得良好效果。

本病例患者為罕見(jiàn)的后彈力層全脫離復(fù)位術(shù)后繼發(fā)青光眼，經(jīng)過(guò)治療最終成功復(fù)位，我們對(duì)此的體會(huì)是：（1）術(shù)后短期維持一定的眼內(nèi)壓。無(wú)菌空氣進(jìn)人眼內(nèi)隨著溫度的升高會(huì)膨脹，引起術(shù)后高眼壓，不必急于放出前房氣體（無(wú)菌空氣吸收速度較快，對(duì)角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)代謝影響較小，且一過(guò)性高眼壓對(duì)視神經(jīng)影響較?。?，以維持頂壓作用。（2）后彈力層復(fù)位術(shù)中一定要注意縮瞳及術(shù)后堅(jiān)持平臥，防止前房氣泡進(jìn)入后房囊袋。（3）惡性青光眼的前房重建，關(guān)鍵在于抽取玻璃體。

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