莊曾淵運用東垣脾胃學說治療眼科疾病經(jīng)驗

李鳳榮 莊曾淵

2中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，北京100040

脾胃學說是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，它源于《內(nèi)經(jīng)》，形成于金元時期而代有發(fā)展。李東垣宗《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》有關脾胃理論，提出“脾胃為生化之源”、“內(nèi)傷脾胃，百病由生”〔1〕的觀點，形成了脾胃學說，并在《蘭室秘藏》等著作中設眼耳鼻門專論內(nèi)外障的治療，將脾胃學說運用于眼科領域，對后世眼科的發(fā)展具有深遠的影響。莊曾淵老師在多年臨床實踐中學習、研究和運用脾胃學說治療眼科疾病，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗和驗案總結(jié)如下。

1 對李東垣脾胃學說的認識和體會

脾胃學說的一個核心內(nèi)容就是脾胃元氣論，認為疾病的發(fā)生是由于中氣不足，而中氣不足又源于脾胃損傷。故東垣治肝、心、肺、腎有余不足，或補或瀉，均以脾胃為中心，惟益脾胃之藥為切。東垣亦重視脾胃的升降功能在人體氣機活動中的作用，清升濁降，惟以脾胃為樞紐，并提出元氣不足，陰火亢盛的理論。

莊老師多年學習、研究《東垣醫(yī)集》〔1〕，其中收集的《蘭室秘藏》、《活法機要》和《東垣先生試效方》中都有眼病專論，其理法方藥自成一體，脾胃學說在組方和治療中起著主導作用。李東垣十分重視氣在眼病發(fā)病中的作用，在《諸脈者皆屬于目論》和《內(nèi)障眼論》中提出“夫十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其血氣皆上走于面而走空竅，其清陽氣上散于目而為明”，“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”，“因心事煩冗，飲食失節(jié)，勞役過度致脾胃虛弱，心火大盛則百脈沸騰，血脈逆行，邪害空竅”，以致視物昏矇。莊老師將這些論述歸納為基于脾胃學說的眼病病因病機圖（見下圖）。

李東垣提出：“凡醫(yī)者不理脾胃及養(yǎng)血安神，治標不治本，是不明正理也”，為目病的治療制定了治則。莊老師治療目病，基于脾胃氣虛是百病之源的觀點，十分注意保護胃氣和條達情志，并將其貫穿于治療的始終。同時根據(jù)臨床病機的不同，配合“風升生”之品升陽發(fā)散，“甘寒”之品養(yǎng)陰泄熱，“苦寒”之品清熱瀉火。莊老師常用人參、黃芪、炙甘草等甘溫之味培補元氣，治脾胃氣虛，神疲乏力，肢體酸軟，懶言少氣，自汗畏風等癥；用升麻、柴胡、羌活、防風等升清舉陷之品，配合甘溫益氣之參芪升舉陽氣，調(diào)暢氣機，使補氣之功更好。風藥升、散、通，尚可勝濕，使?jié)裉N于下而引起的郁熱向上透達，起到散火消滯作用。生地黃、知母有甘寒養(yǎng)陰泄熱之功，元氣虧虛，陰火內(nèi)盛，耗氣傷津血虧，甘寒諸藥與補氣藥配伍，益氣陰而瀉火，且無傷脾胃之慮。莊老師重視調(diào)治脾胃及安養(yǎng)心神，認為七情不安，心生凝滯，陰火熾盛，損傷元氣，而神明安定，則精氣自固?；鸩煌?，五臟皆安，則精華上發(fā)，而目明。臨證治療元氣虧虛，陰火內(nèi)盛，伴心神不安之內(nèi)障眼病，常伍用朱砂安神丸，臨床處方不用朱砂，以石決明、珍珠母、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮等養(yǎng)心安神。

基于脾胃學說的病因病機圖

2 莊曾淵運用脾胃學說的臨床經(jīng)驗和驗案

2.1 健脾益氣，升陽舉陷治療眼肌型重癥肌無力

陳某，男，56歲。2012年12月13日初診。主訴：反復交替發(fā)作雙眼瞼下垂10年，左眼瞼下垂伴復視10 d。10年前勞累后出現(xiàn)右眼瞼下垂伴復視，晨輕暮重，當?shù)蒯t(yī)院做新斯的明試驗陽性，診斷為“眼肌型重癥肌無力”，給予潑尼松及溴吡斯的明，治療后好轉(zhuǎn)。以后每遇勞累即出現(xiàn)眼瞼下垂，伴或不伴復視，且發(fā)作頻率逐漸縮短。10 d前勞累后出現(xiàn)左眼瞼下垂伴復視，晨輕暮重?？滔掳Y：乏力，懶言，便稀溏。檢查：右眼視力1.0，左眼視力1.0。右眼瞼裂9 mm，左眼瞼裂4 mm，左眼上轉(zhuǎn)受限，雙眼前節(jié)及眼底檢查未見異常。疲勞試驗陽性。復視像：左上方注視復視像距離最大，周邊物像屬于左眼。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷：瞼廢；證屬脾虛氣陷，清陽不升。西醫(yī)診斷：眼肌型重癥肌無力。治則：健脾益氣，升陽舉陷。選方：補中益氣湯加減。處方：生黃芪30 g，炙黃芪 30 g，黨參 10 g，白術 10 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，當歸 10 g，陳皮 10 g，炙甘草 6 g，葛根 15 g，防風 10 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2012年12月27日?；颊呱喜€下垂及復視癥狀減輕，乏力減輕，大便基本成形。檢查：左眼瞼裂7 mm，復視像距離減小。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。上方去防風，14劑，日1劑，水煎服。三診：2013年1月10日?；颊咦笱凵喜€下垂基本恢復，復視消失。精力充沛，大便正常。檢查：左眼瞼裂8 mm，眼球向各方向運動正常，復視像陰性。處方：生黃芪 30 g，黨參 10 g，白術 10 g，升麻 6 g，柴胡6 g，當歸 10 g，陳皮 10 g，炙甘草 6 g，14 劑，日 1 劑，水煎服，并給予補中益氣丸口服3個月。隨診半年，未復發(fā)。

按：胞瞼在眼科五輪中定位為肉輪，屬脾所司，胞瞼與眼肌同屬于肌肉組織，胞瞼開合及眼球運動與脾氣盛衰關系密切。若脾氣虛弱，氣血生化乏源，清陽不升，則肌肉濡養(yǎng)不足，而出現(xiàn)開合失用，約束失靈。對于該病的治療，莊老師主張抓住脾虛氣陷這一關鍵病機，以健脾益氣、升陽舉陷為主要治法。方中重用黃芪，補中焦脾陽之氣，促氣血生化之源；柴胡為少陽之藥，引清陽之氣自左上升，升麻為陽明之藥，引清陽之氣自右上升，二藥并用，升陽舉陷；黨參、白術健脾益氣；當歸養(yǎng)血活血；陳皮行氣健脾，使補而不滯；葛根升清止瀉；“胃為衛(wèi)之本”，正氣虛則亦遭風邪侵襲，故加防風祛風散邪。諸藥合用，氣虛得補，氣陷得升，氣血上榮，則諸癥自愈。

2.2 益氣升陽，溫腎培元治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性

曹某，女，32歲，初診日期：2012年6月12日。主訴：夜盲伴進行性周邊視野縮小10年，加重2年。家族史：妹妹有類似疾病?？滔掳Y：疲乏，怕冷。檢查：右眼視力0.6（矯正），左眼視力0.6（矯正）。雙眼前節(jié)未見異常。眼底：雙眼視盤顏色蠟黃，視網(wǎng)膜血管變細，視網(wǎng)膜色澤污灰，中周部視網(wǎng)膜可見骨細胞樣色素沉積。視野：雙眼中央視島。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷：高風內(nèi)障；證屬脾虛氣弱，元陽不足。西醫(yī)診斷：原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性。治則：益氣升陽，溫腎培元。選方：益氣聰明湯加減。處方：生黃芪 30 g，黨參 10 g，炙甘草 10 g，葛根 15 g，升麻6 g，蔓荊子 10 g，白芍 10 g，川芎 10 g，巴戟天 10 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2012年7月16日?；颊咭曃镙^前清楚，疲勞感減輕，仍怕冷。檢查：雙眼視力0.6（矯正），雙眼視力及眼底檢查同前。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細。處方：上方加淫羊藿10 g。28劑，日1劑，水煎服。三診：2012年8月21日?；颊咭曃镙^前清楚，怕冷減輕。檢查：雙眼視力0.8（矯正），雙眼前節(jié)及眼底檢查同前。視野：雙眼中心視島較前稍擴大。處方：前方加枸杞子10 g，14劑，日1劑，水煎服。隨診1年，病情穩(wěn)定。

按：本病為“陽衰不能抗陰之病”〔2〕，元陽不足，火不暖土，脾虛氣弱，清陽不升，精不上承，清竅失養(yǎng)，陽氣下陷，降濁陰于臟器，陰氣上騰則暮視罔見。方中人參、黃芪、炙甘草補中益氣，升麻、葛根升發(fā)清陽，蔓荊子清利頭目，白芍斂陰和血，腎為元氣之根，腎陽對脾陽有溫運作用，加巴戟天溫腎培元，二診加淫羊藿，三診復加枸杞子，乃陽中求陰，氣中生精，寓補肝腎于益氣升陽之中，中氣既足，清陽上升，精氣得以上承，則九竅通利而目明。

2.3 益氣升陽，瀉陰火治療視疲勞

溫某，女，47歲。初診日期：2013年5月28日。主訴：雙眼隱澀難開、不能久視1年?；颊?年前因親人過世，過度悲傷后出現(xiàn)上述癥狀。在天壇醫(yī)院已排除重癥肌無力?？滔掳Y：疲乏，氣短，口干，大便干。檢查：雙眼瞼裂小，睜眼困難。雙眼視力1.0。雙眼前節(jié)及眼底檢查未見異常。舌紅，少津，脈細弱。中醫(yī)診斷：肝勞，證屬中氣不足，陰火內(nèi)盛。西醫(yī)診斷：視疲勞。治則：益氣升陽，瀉陰火。選方：神效黃芪湯加減。處方：生黃芪30 g，黨參 10 g，蔓荊子 10 g，升麻 6 g，防風 6g，陳皮 10g，白芍 15g，炙甘草 10g，知母 10g，生地黃15 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2013年6月13日，患者眼部癥狀明顯減輕，口干、大便干減輕。檢查：雙眼瞼裂較前開大。舌紅，少津，脈細。處方：上方去防風，14劑。三診：2013年6月27日，患者眼部不適瘥，口干瘥，二便調(diào)。檢查：雙眼瞼裂正常，眼瞼開合自如。舌淡紅，脈細。繼用上方7劑，鞏固療效。

按：患者悲傷致病，悲傷肺，子病及母，脾胃受損，氣血生化乏源，中氣不足，清陽不升，氣血不能上榮，致不能久視。元氣不足，陰火內(nèi)盛，耗傷陰液，故見口干，大便干。方中重用黃芪益氣補虛溫陽，白芍斂陰以養(yǎng)血，二藥配合，氣血兼顧，陰陽相得。黨參、炙甘草補中益氣，復以升麻、防風升清陽，蔓荊子祛風止痛、清利頭目，生地黃、知母有甘寒養(yǎng)陰泄熱之功，與補氣藥配伍，益氣陰而瀉火，諸藥合用，共奏益氣升陽、瀉陰火之效。

2.4 益氣升陽，退翳明目治療角膜營養(yǎng)不良

王某，女，33歲。初診日期：2012年7月3日。主訴：雙眼視物模糊6年，疼痛伴畏光5 d?？滔掳Y：神疲乏力，常欲閉眼，時有便溏。檢查：右眼視力0.6（矯正），左眼視力0.6（矯正）。雙眼結(jié)膜未見明顯充血，角膜中央?yún)^(qū)淺基質(zhì)層可見邊界清楚不規(guī)則灰白色混濁，病灶之間角膜透明。右眼可見條狀角膜上皮剝脫。舌淡，苔薄白，脈細弱。中醫(yī)診斷：黑睛云翳，證屬脾氣虧虛，清陽不升，黑睛生翳。西醫(yī)診斷：雙眼顆粒狀角膜營養(yǎng)不良。治則：益氣升陽，退翳明目。選方：助陽和血湯加減。處方：生黃芪20 g，黨參10 g，當歸10 g，白芍 10 g，蔓荊子 10 g，柴胡 8 g，升麻 6 g，防風6 g，白芷 10 g，蟬蛻 6 g，蒺藜 10 g，香附 10 g，炙甘草10 g，14劑，日1劑，水煎服。二診：2012年7月17日，雙眼疼痛、畏光瘥，乏力減，夜寐好轉(zhuǎn)，便溏瘥。檢查：雙眼視力0.6（矯正），右眼角膜上皮完整，其余檢查同前。舌淡，苔薄白，脈細。上方去防風，14劑，日1劑，水煎服。隨診1年，期間間斷服用上方，患者視力穩(wěn)定，角膜病灶未見明顯進展。

按：顆粒狀角膜營養(yǎng)不良為遺傳性眼病，一般無癥狀，若角膜上皮糜爛則引起疼痛、畏光等刺激癥狀，且易遷延反復。黑睛屬風輪，本病源于先天，系稟賦不足，肝精虧虛，氣血不足所致，正氣不固，風邪易侵。本例患者神疲乏力，常欲閉眼，時有便溏，舌淡，脈細弱，脾氣虛弱之象顯然，故用東垣之助陽和血湯加減以補脾氣、升清陽，輔以疏散退翳藥，以達益氣升陽、退翳明目之功。方中黃芪、黨參、炙甘草補脾益氣；當歸養(yǎng)血和血；蔓荊子、柴胡、升麻、防風、白芷大隊升發(fā)之品，升提下陷之清陽，又以蔓荊子、白芷清利頭目，祛風止痛；白芍斂陰益營，取“諸酸之物，能助陽氣”之意，又防升發(fā)太過傷陰；蟬蛻、蒺藜退翳明目。元氣既充，清陽以出上竅，目得濡養(yǎng)而明。

[1]李東垣.東垣醫(yī)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993.

[2]倪維德.原機啟微[M].薛己,校補.上海:上?？茖W技術出版社,1963.