實施PDCA預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的體會

王合花

(鶴壁市人民醫(yī)院，河南 鶴壁458030)

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機(jī)械通氣時所發(fā)生的肺炎［1］。ICU 患者病情重，預(yù)后差，極易發(fā)生VAP。為降低ICU 患者VAP發(fā)生率，對鶴壁市人民醫(yī)院ICU 進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測，運(yùn)用計劃、執(zhí)行、檢查、措施(ptan-do-chech-action，PDCA)管理方法，對接受機(jī)械通氣患者持續(xù)改進(jìn)，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 2011年7月～2013年6月ICU接受呼吸機(jī)治療的患者64 例，其中男性43 例，女性21 例，年齡15 ～91 歲，平均52.6 歲。使用呼吸機(jī)時間最長49 d，最短6 h，平均5.8 d。64 例機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP 9 例，痊愈出院5 例，死亡2 例，未愈放棄治療自動出院2 例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］機(jī)械通氣48 h 后，X 線胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的肺浸潤性陰影，并具備下列條件之一者:①肺實變體征和(或)濕性羅音;②血白細(xì)胞增加＞10.0 ×109·L-1或白細(xì)胞減少＜4×109·L-1;③發(fā)熱;④呼吸道分泌物增多且為膿性;⑤分泌物中培養(yǎng)出新的病原菌。

1.2 方法

1.2.1 計劃(P) 根據(jù)2010年度ICU 以下呼吸道為主要部位的醫(yī)院感染病例，依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定切實可行的監(jiān)測計劃，包括監(jiān)測目的、方法、結(jié)果分析、評價反饋。

1.2.2 執(zhí)行(D) 根據(jù)監(jiān)測計劃，對ICU 工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，讓其了解監(jiān)測目的并做好配合。ICU 夜班護(hù)士在每日24 時填寫ICU日志，感染管理專職人員每周2 ～3 次到ICU 調(diào)查和干預(yù)。按照設(shè)計監(jiān)測表格，周一上午進(jìn)行危險等級評估打分，登記患者一般情況、機(jī)械通氣開始和停止時間，跟蹤查看手衛(wèi)生落實、床頭抬高依從性、吸痰管是否做到一次性使用、口腔護(hù)理是否徹底等，出現(xiàn)感染征象時督促醫(yī)師及時進(jìn)行病原學(xué)檢查。每次均記錄患者體溫、呼吸道分泌物變化、血常規(guī)、X 線、病原學(xué)檢查結(jié)果及感染日期等，有疑問時及時與醫(yī)師溝通，注重對每一環(huán)節(jié)的過程監(jiān)測。

1.2.3 檢查(C) 采用科室自查和感染管理專職人員檢查的方法?？剖腋腥竟芾硇〗M做好日常監(jiān)管和檢查，專職人員則利用每周調(diào)查時間對每項操作檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行現(xiàn)場干預(yù)，每季度匯總分析，及時反饋。

1.2.4 效果評價及糾錯(A) 對在監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題，從主觀角度分析原因，制定切實可行的改進(jìn)措施，對各項防控措施落實較好的給予肯定，執(zhí)行不到位的提出改進(jìn)建議，沒有得到解決的問題進(jìn)入PDCA 的下一個循環(huán)。

1.2.5 VAP 危險因素

不可控因素:上機(jī)時間、病情危重程度、基礎(chǔ)疾病、年齡、抽煙史等?？煽匾蛩?手衛(wèi)生不到位、無菌操作不嚴(yán)格、口腔護(hù)理不徹底、體位不正確等，該文主要觀察針對可控因素進(jìn)行干預(yù)和持續(xù)改進(jìn)后的效果。

2 結(jié)果

2011年7月～2013年6月ICU 患者VAP 發(fā)生率，見表1。

表1 不同年度ICU 患者VAP 發(fā)生率比較

表中顯示，2011年7月～2012年6月使用呼吸機(jī)人數(shù)30 例，使用日數(shù)109 d，發(fā)生VAP 5 人，VAP發(fā)生率45.87‰，經(jīng)實施PDCA 管理及持續(xù)改進(jìn)，2012年7月～2013年6月使用呼吸機(jī)人數(shù)34 例，使用日數(shù)258 d，發(fā)生VAP 4 人，VAP 發(fā)生率15.50‰，與上年度比較顯著降低(P ＜0.05)。

3 討論

鶴壁市人民醫(yī)院有兩個院區(qū)，新院區(qū)ICU 在2011年前未進(jìn)行VAP 目標(biāo)監(jiān)測，因此制訂計劃時依據(jù)2010年ICU 發(fā)生醫(yī)院感染病例以下呼吸道為主情況，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，在2011年7月開始對ICU 進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測。

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)和教育是預(yù)防控制VAP 的基礎(chǔ) 制定目標(biāo)監(jiān)測計劃后，即對ICU 全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。具體方法是:先進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，主要內(nèi)容有VAP 發(fā)生的危險因素、預(yù)防控制措施及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等，培訓(xùn)后即進(jìn)行測試，筆試合格后即對相關(guān)操作進(jìn)行培訓(xùn)考核，包括床頭抬高具體角度、六步洗手法、口腔護(hù)理、吸痰操作等，所有醫(yī)護(hù)人員必須通過考核。在實施過程中發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)效果并不滿意，醫(yī)師只關(guān)注原發(fā)疾病，對VAP 認(rèn)知度低，早期對病原學(xué)檢查及Ⅹ線檢查不做或不愿做，不能及時做出診斷;醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性低，對各項防控措施落實不到位，分析原因為:醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生與VAP 關(guān)系認(rèn)識不到位;ICU 為舊房改造，建筑布局不合理，監(jiān)護(hù)區(qū)無流動水洗手設(shè)施，僅在入口處有洗手設(shè)施，水龍頭為手觸式，工作繁忙時易被忽略;宣傳培訓(xùn)不到位;督導(dǎo)力度小等。為此首先加大手衛(wèi)生檢查考核力度，采取定期與不定期抽查方式，隨機(jī)考核洗手法，將考核結(jié)果在院例會和醫(yī)院簡訊上反饋;利用上級專家在院醫(yī)療質(zhì)量檢查的資源和契機(jī)，安裝了感應(yīng)式水龍頭，監(jiān)護(hù)區(qū)則在每床放置了快速手消毒液，并督促工作人員掌握洗手指征，在接觸患者前后及時進(jìn)行手衛(wèi)生;感控兼職護(hù)士每月對手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查，一系列措施的推進(jìn)，洗手依從性和正確率均有明顯改善，經(jīng)過幾個循環(huán)周期的干預(yù)，取得了滿意的效果，手消毒液使用量21.3 mL/床·日。對其他相關(guān)操作采取一對一培訓(xùn)。專職人員每次到科室調(diào)查時，查看現(xiàn)場操作和各項措施落實情況，注重加強(qiáng)與管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士間的溝通、交流及探討，督促管床醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時進(jìn)行相關(guān)檢查和留取合格的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)每個應(yīng)注意的環(huán)節(jié)在預(yù)防控制VAP 中的意義。要求ICU 感染管理小組充分發(fā)揮一級管理組織作用，加強(qiáng)日常監(jiān)管，監(jiān)督措施落實。

3.2 落實VAP 預(yù)防控制制度和操作規(guī)程 根據(jù)胡必杰教授《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》［3］制訂了符合醫(yī)院實際的預(yù)防控制VAP 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)。實施目標(biāo)監(jiān)測后，要求醫(yī)生每日上午停用1 次鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)行病情評估，確定是否可以早日撤機(jī);無禁忌證患者床頭必須抬高30 ～45°;口腔護(hù)理由每日2 次改為每6 h 1 次。具體做法:患者病情穩(wěn)定無煩躁時，去除牙墊，將氣管插管緩慢移向口角一側(cè)，用氯己定棉球擦洗口腔，要求擦凈口腔內(nèi)所有部位?；颊咴陝硬话矔r，采用兩人操作的方法進(jìn)行口腔沖洗:患者取側(cè)臥位(頭部偏向一側(cè))，一人將生理鹽水20 mL 自口角上側(cè)注入，另一人手持負(fù)壓吸引器從下側(cè)頰部充分吸引，如此反復(fù)5 ～6 次，以目測清潔和無異味為標(biāo)準(zhǔn)。吸痰使用吸痰包(內(nèi)置無菌乳膠手套)，嚴(yán)格實施無菌操作，吸痰管每次更換;呼吸機(jī)管路每周更換，遇污染時隨時更換;鼻飼時發(fā)現(xiàn)反流和誤吸，及時采取體位引流和吸引。上述綜合措施在每季度的循環(huán)中不斷改進(jìn)，年度VAP發(fā)生率顯著下降。

3.3 定期反饋監(jiān)測結(jié)果具有重要意義 利用科室資源，每季度對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總，針對危險因素和存在的問題進(jìn)行綜合分析，利用ICU 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間進(jìn)行反饋，對ICU 工作人員通過改進(jìn)取得的效果給予肯定，同時指出存在問題和不足，在下一個PDCA循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到降低VAP 發(fā)生率的目的。

［1］胡必杰，劉榮輝，謝多雙.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制最佳實踐［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012.

［2］田麗紅，申建維.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的耐藥性研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(14):2 163 -2 164.

［3］胡必杰.醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(參考版)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009.