改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對淚膜的影響研究

荀紅+劉娟+陳璐+連金萍

[摘要] 目的 探討改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)處理Ⅳ級以上核硬度白內(nèi)障術(shù)后淚膜的變化及臨床觀察。 方法 按照隨機數(shù)字表法將我院收治的160例Ⅳ級以上晶狀體核硬度的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者均分為A組和B組，A組行改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合后房型注入式折疊人工晶體植入術(shù)，B組行透明角膜隧道切口的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合后房型注入式折疊人工晶體植入術(shù)，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周sIt水平、BUT水平、眼部不適癥狀發(fā)生情況及角膜水腫程度。 結(jié)果 A 組患者術(shù)后sIt水平顯著升高，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者術(shù)前、術(shù)后sIt水平無明顯變化，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A 組患者術(shù)后BUT水平無明顯變化，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組患者術(shù)后BUT水平顯著下降，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組患者術(shù)后sIt和BUT水平均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者術(shù)后眼部不適癥狀發(fā)生率顯著升高，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組患者術(shù)后眼部不適癥狀發(fā)生率顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A 組患者術(shù)后角膜水腫程度顯著輕于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)處理Ⅳ級以上核硬度白內(nèi)障能減輕患者術(shù)后眼部并發(fā)癥、穩(wěn)定淚膜功能。

[關(guān)鍵詞] 改良；白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；淚膜

[中圖分類號] R779.66 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0136-03

The influence on tear film by the modified small incision extracapsular cataract extraction

XUN Hong LIU Juan CHEN Lu LIAN Jinping

Department of Ophthalmology， the Peoples Hospital of Shangrao City in Jiangxi Province， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To explore the influence on tear film by the modified small incision extracapsular cataract extraction dealing with cataract with nuclear hardness level Ⅳ or above， and to compare the clinical effects. Methods A total of 160 cases of patients with age-related cataract were divided into group A and group B. The group A were treated by the modified small incision extracapsular cataract extraction combined with posterior chamber implantation type foldable intraocular lens implantation， the group B were treated by phacoemulsification with clear corneal tunnel incision combined with posterior chamber implantation type foldable intraocular lens implantation. The levels of sIt， BUT， symptoms of ocular discomfort and the level of corneal edema were compared between the two groups. Results The levels of sIt in the group A posttreatment were higher than that of prior treatment（P<0.05）； There was no significant difference on the levels of sIt in group B posttreatment and prior treatment（P>0.05）； There was no significant difference on the levels of BUT in group A posttreatment and prior treatment（P>0.05）； The levels of BUT in the group B posttreatment were lower than prior treatment（P<0.05）； The levels of sIt， BUT in the group A were higher than group B（P<0.05）； The rate of symptoms in the group B of ocular discomfort post-treatment was higher than that of prior treatment（P<0.05）； The increased amplitude of symptoms of ocular discomfort in the group A were lower than group B（P<0.05）； The rate of corneal edema in the group A posttreatment was better than group B（P<0.05）. Conclusion The modified small incision extracapsular cataract extraction dealing with cataract with nuclear hardness level Ⅳ or above can reduce the eye complications， and stabilize tear film function.endprint

[Key words] Modified； Extracapsular cataract extraction； Cataract ultrasonic emulsification； Tear film

臨床研究表明，人類角膜的神經(jīng)多走形于上皮的基底膜和Bowman膜之間。角膜的神經(jīng)支配與淚液功能密切相關(guān)，眼部組織、淚腺及相互連接的神經(jīng)組織構(gòu)成了眼表淚液分泌反射系統(tǒng)[1]。傳統(tǒng)透明角膜隧道切口手術(shù)可對機體神經(jīng)末梢產(chǎn)生損傷，導致術(shù)后淚膜功能受損，引發(fā)多種并發(fā)癥[2]。改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)有效解決了這一問題，現(xiàn)對我院行改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療患者的術(shù)后淚膜功能情況進行評價，探討小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的臨床優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2014年3月我院收治的160例Ⅳ級以上晶狀體核硬度的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對象。所有患者術(shù)前1個月內(nèi)無使用滴眼液病史，無眼內(nèi)活動性病變、慢性眼部及眼表疾病，無全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病。排除有糖尿病病史患者。其中男68例，女92例，年齡65～92歲，平均74.2歲。按照隨機數(shù)字表法將160例患者均分為A組和B組。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

A組患者給予改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)聯(lián)合后房型注入式折疊人工晶體植入術(shù)治療；B組患者給予透明角膜隧道切口的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合后房型注入式折疊人工晶體植入術(shù)治療。

兩組患者術(shù)前3 d用左氧氟沙星滴眼液點術(shù)眼，3 次/d。均采用美多麗散瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉。術(shù)后用妥布霉素地塞米松滴眼液點術(shù)眼，4次/d；普拉洛芬滴眼液點術(shù)眼，3 次/d。妥布霉素地塞米松滴眼膏，1次/晚。妥布霉素地塞米松滴眼液每4～5 d減一次滴數(shù)；半個月后普拉洛芬滴眼液（1～2）次/d，至滿1個月。1個月后眼部干燥不適者，使用人工淚液緩解癥狀。

改良式白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：在10：00～11：30點鐘方位于角膜緣后1～1.5 mm做寬3.2 mm鞏膜隧道切口，環(huán)形前囊膜撕開，水分離并松動晶狀體核，在粘彈劑的保護下前房內(nèi)插入劈核刀或劈核針及輔助器械，沿縱向、橫向先十字劈核成4塊，保護后囊膜，若核較大，劈核刀及輔助器械相向用力，繼續(xù)切核成更小塊約6～8塊，從3.2 mm的切口用細圈套圈器娩出，利用超乳中的注/吸模式中（I/A）吸出皮質(zhì)，囊袋內(nèi)用注入器植入折疊式人工晶體，水密切口[3]。

3.2 mm透明角膜隧道切口的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：做3.2 mm透明角膜隧道切口，環(huán)形撕囊，水分離并松動晶狀體核，利用超聲波將晶狀體核粉碎乳化，通過灌注系統(tǒng)將之吸出，以注/吸針頭吸去晶體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)用注入器植入折疊式人工晶體，水密切口[4]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周淚液分泌功能schirmer實驗（sIt）、淚膜破裂時間（BUT）、眼部不適癥狀（疼痛、畏光、流淚、異物感）發(fā)生情況及角膜水腫程度。

角膜水腫程度評價標準：-：角膜透明；±：角膜上皮或內(nèi)皮輕微水腫或水腫不明顯；+：角膜上皮或內(nèi)皮局部小水腫，基質(zhì)透明；++：角膜上皮或內(nèi)皮輕度水腫，部分基質(zhì)水腫；+++：角膜上皮或內(nèi)皮水腫明顯，內(nèi)皮鄒折，基質(zhì)彌漫水腫，角膜呈半透明狀；++++：全角膜彌漫水腫，前房窺視困難[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，用（x±s）表示計量資料，采用t檢驗，用百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者sIt及BUT水平比較

A 組患者術(shù)后sIt水平顯著升高，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組患者術(shù)前、術(shù)后sIt水平無明顯變化，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A 組患者術(shù)后BUT水平無明顯變化，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；B組患者術(shù)后BUT水平顯著下降，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組患者術(shù)后sIt和BUT水平均顯著高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者sIt及BUT水平比較（x±s，n=80）

2.2 兩組患者眼部不適癥狀發(fā)生情況比較

B組患者術(shù)后眼部不適癥狀發(fā)生率均顯著升高，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A 組患者術(shù)后眼部不適癥狀發(fā)生率顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者眼部不適癥狀發(fā)生情況比較[n（%），眼]

2.3 兩組患者角膜水腫程度比較

A組患者術(shù)后角膜水腫程度顯著輕于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫改變了角膜曲率，影響淚膜分布，從而影響淚膜的穩(wěn)定[6]。Ⅳ級以上晶狀體核硬度的年齡相關(guān)性白內(nèi)障不是白內(nèi)障超乳術(shù)的適應證，單純使用超乳粉碎硬核時，超聲能量對角膜內(nèi)皮的損傷較大，術(shù)后角膜水腫明顯，尤其是老年人，角膜內(nèi)皮細胞隨年齡增長數(shù)量減少，損傷后角膜水腫減退緩慢；透明角膜切口影響了角膜神經(jīng)的恢復，影響淚膜的穩(wěn)定[7]。而改良式白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對角膜內(nèi)皮的損傷?。磺锌诳亢?，角膜神經(jīng)的恢復較快，淚膜的穩(wěn)定比白內(nèi)障超乳術(shù)要好些[8]。

相關(guān)文獻指出：①白內(nèi)障術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素滴眼液會促進脂肪和蛋白質(zhì)分解，抑制其代謝合成的作用對脂質(zhì)層和黏液層產(chǎn)生影響，會對淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生一定破壞，導致BUT縮短，淚液分泌量下降[9]。②術(shù)中應用過多表麻藥物，術(shù)后應用含防腐劑滴眼液均可對眼表上皮細胞產(chǎn)生毒性，使細胞的滲透性發(fā)生改變，從而影響淚膜功能，造成眼表上皮點狀剝脫和BUT縮短[10]。③研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后1周內(nèi)角結(jié)膜上皮細胞缺損增多，熒光素試驗較術(shù)前明顯增多，角膜上皮缺損，引起淚膜穩(wěn)定性下降。術(shù)中采用以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，使得角膜緣部分干細胞和部分結(jié)膜的杯狀細胞受到破壞、分泌的黏液量隨之減少[11]。endprint

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)術(shù)后干眼癥指標有顯著差異，提示改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對神經(jīng)末梢損傷較小。研究其原因從解剖學上看，透明角膜切口，角膜上皮及相連接的神經(jīng)末端被切斷，術(shù)后干眼可能與破壞了完整的神經(jīng)反射有關(guān)，而鞏膜切口反應輕微應與受損程度有關(guān)。透明角膜切口造成周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導致BUT縮短[12]。當然這也與術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中、術(shù)后用藥有一定關(guān)系。

總之，通過改良式白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在臨床的綜合運用，達到了相對減少手術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷的風險、減少角膜神經(jīng)損害修復時間、減輕術(shù)后眼內(nèi)反應、減輕術(shù)后眼部并發(fā)癥、穩(wěn)定淚膜功能的目的，使患者術(shù)后避免或減輕干眼癥，術(shù)后舒適度、滿意度增加，給患有白內(nèi)障而恐懼手術(shù)的患者帶來信心，給臨床醫(yī)生處理不同類型白內(nèi)障提供參考。

[參考文獻]

[1] Shimazaki J，Iseda A，Satake Y，et al. Efficacy and safety of long-term corticosteroid eye drops after penetrating keratoplasty：A prospective，randomized，clinical trial[J]. Ophthalmology，2012，119（4）：668-673.

[2] Citirik M，Berker N，Kacar S，et al. Ocular findings in patients with autoimmune liver disease[J]. Ocul Immunol Inflamm，2012，20（6）：438-442.

[3] 梁永強. 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)臨床療效比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（17）：159-160.

[4] 郝志俠. 老年白內(nèi)障患者兩種手術(shù)方式術(shù)后干眼的臨床分析[J]. 臨床眼科雜志，2010，18（1）：72-73.

[5] Moon H，Yoon JH，Hyun SH，et al. Short-term influence of aspirating speculum use on dry eye after cataract surgery：A prospective study[J]. Cornea，2014，33（4）：373-375.

[6] 楊國科，趙軍民，劉鋼生，等. 兩種無縫線非超聲乳化鞏膜隧道小切口白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：772-773.

[7] Tan X，Sun S，Liu Y，et al. Analysis of Th17-associated cytokines in tears of patients with dry eye syndrome[J]. Eye （Lond），2014，28（5）：608-613.

[8] 張翠麗. 硬核白內(nèi)障行小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)治療的效果分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2014，9（5）：32-33.

[9] Jiang Y，Ye H，Xu J，et al. Noninvasive keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients with age-related cataracts and dry eye syndrome[J]. J Int Med Res，2014，42（2）：494-502.

[10] 馬慶祥，劉一宏. 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后角膜水腫259例分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2011，40（8）：1013-1014.

[11] Han KE，Yoon SC，Ahn JM，et al. Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol，2014，157（6）：1144-1150.

[12] Chung YW，Oh TH，Chung SK. The effect of topical cyclosporine 0.05% on dry eye after cataract surgery[J]. Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：167-171.

（收稿日期：2014-07-28）endprint

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)術(shù)后干眼癥指標有顯著差異，提示改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對神經(jīng)末梢損傷較小。研究其原因從解剖學上看，透明角膜切口，角膜上皮及相連接的神經(jīng)末端被切斷，術(shù)后干眼可能與破壞了完整的神經(jīng)反射有關(guān)，而鞏膜切口反應輕微應與受損程度有關(guān)。透明角膜切口造成周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導致BUT縮短[12]。當然這也與術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中、術(shù)后用藥有一定關(guān)系。

總之，通過改良式白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在臨床的綜合運用，達到了相對減少手術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷的風險、減少角膜神經(jīng)損害修復時間、減輕術(shù)后眼內(nèi)反應、減輕術(shù)后眼部并發(fā)癥、穩(wěn)定淚膜功能的目的，使患者術(shù)后避免或減輕干眼癥，術(shù)后舒適度、滿意度增加，給患有白內(nèi)障而恐懼手術(shù)的患者帶來信心，給臨床醫(yī)生處理不同類型白內(nèi)障提供參考。

[參考文獻]

[1] Shimazaki J，Iseda A，Satake Y，et al. Efficacy and safety of long-term corticosteroid eye drops after penetrating keratoplasty：A prospective，randomized，clinical trial[J]. Ophthalmology，2012，119（4）：668-673.

[2] Citirik M，Berker N，Kacar S，et al. Ocular findings in patients with autoimmune liver disease[J]. Ocul Immunol Inflamm，2012，20（6）：438-442.

[3] 梁永強. 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)臨床療效比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（17）：159-160.

[4] 郝志俠. 老年白內(nèi)障患者兩種手術(shù)方式術(shù)后干眼的臨床分析[J]. 臨床眼科雜志，2010，18（1）：72-73.

[5] Moon H，Yoon JH，Hyun SH，et al. Short-term influence of aspirating speculum use on dry eye after cataract surgery：A prospective study[J]. Cornea，2014，33（4）：373-375.

[6] 楊國科，趙軍民，劉鋼生，等. 兩種無縫線非超聲乳化鞏膜隧道小切口白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：772-773.

[7] Tan X，Sun S，Liu Y，et al. Analysis of Th17-associated cytokines in tears of patients with dry eye syndrome[J]. Eye （Lond），2014，28（5）：608-613.

[8] 張翠麗. 硬核白內(nèi)障行小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)治療的效果分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2014，9（5）：32-33.

[9] Jiang Y，Ye H，Xu J，et al. Noninvasive keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients with age-related cataracts and dry eye syndrome[J]. J Int Med Res，2014，42（2）：494-502.

[10] 馬慶祥，劉一宏. 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后角膜水腫259例分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2011，40（8）：1013-1014.

[11] Han KE，Yoon SC，Ahn JM，et al. Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol，2014，157（6）：1144-1150.

[12] Chung YW，Oh TH，Chung SK. The effect of topical cyclosporine 0.05% on dry eye after cataract surgery[J]. Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：167-171.

（收稿日期：2014-07-28）endprint

本研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)術(shù)后干眼癥指標有顯著差異，提示改良式小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)對神經(jīng)末梢損傷較小。研究其原因從解剖學上看，透明角膜切口，角膜上皮及相連接的神經(jīng)末端被切斷，術(shù)后干眼可能與破壞了完整的神經(jīng)反射有關(guān)，而鞏膜切口反應輕微應與受損程度有關(guān)。透明角膜切口造成周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導致BUT縮短[12]。當然這也與術(shù)中手術(shù)操作和術(shù)中、術(shù)后用藥有一定關(guān)系。

總之，通過改良式白內(nèi)障囊外摘除術(shù)在臨床的綜合運用，達到了相對減少手術(shù)中角膜內(nèi)皮損傷的風險、減少角膜神經(jīng)損害修復時間、減輕術(shù)后眼內(nèi)反應、減輕術(shù)后眼部并發(fā)癥、穩(wěn)定淚膜功能的目的，使患者術(shù)后避免或減輕干眼癥，術(shù)后舒適度、滿意度增加，給患有白內(nèi)障而恐懼手術(shù)的患者帶來信心，給臨床醫(yī)生處理不同類型白內(nèi)障提供參考。

[參考文獻]

[1] Shimazaki J，Iseda A，Satake Y，et al. Efficacy and safety of long-term corticosteroid eye drops after penetrating keratoplasty：A prospective，randomized，clinical trial[J]. Ophthalmology，2012，119（4）：668-673.

[2] Citirik M，Berker N，Kacar S，et al. Ocular findings in patients with autoimmune liver disease[J]. Ocul Immunol Inflamm，2012，20（6）：438-442.

[3] 梁永強. 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)與白內(nèi)障超聲乳化術(shù)臨床療效比較[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（17）：159-160.

[4] 郝志俠. 老年白內(nèi)障患者兩種手術(shù)方式術(shù)后干眼的臨床分析[J]. 臨床眼科雜志，2010，18（1）：72-73.

[5] Moon H，Yoon JH，Hyun SH，et al. Short-term influence of aspirating speculum use on dry eye after cataract surgery：A prospective study[J]. Cornea，2014，33（4）：373-375.

[6] 楊國科，趙軍民，劉鋼生，等. 兩種無縫線非超聲乳化鞏膜隧道小切口白內(nèi)障摘除術(shù)的臨床分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：772-773.

[7] Tan X，Sun S，Liu Y，et al. Analysis of Th17-associated cytokines in tears of patients with dry eye syndrome[J]. Eye （Lond），2014，28（5）：608-613.

[8] 張翠麗. 硬核白內(nèi)障行小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)治療的效果分析[J]. 中國實用醫(yī)藥，2014，9（5）：32-33.

[9] Jiang Y，Ye H，Xu J，et al. Noninvasive keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients with age-related cataracts and dry eye syndrome[J]. J Int Med Res，2014，42（2）：494-502.

[10] 馬慶祥，劉一宏. 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后角膜水腫259例分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2011，40（8）：1013-1014.

[11] Han KE，Yoon SC，Ahn JM，et al. Evaluation of dry eye and meibomian gland dysfunction after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol，2014，157（6）：1144-1150.

[12] Chung YW，Oh TH，Chung SK. The effect of topical cyclosporine 0.05% on dry eye after cataract surgery[J]. Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：167-171.

（收稿日期：2014-07-28）endprint