梅毒及其合并艾滋病的治療

朱翠云

摘 要 艾滋病和梅毒的傳播途徑相同，兩者相互影響，會給梅毒的臨床診斷及治療帶來困難。本文就梅毒的流行病學現狀以及分類、實驗室檢查、診斷和治療，尤其是合并艾滋病時的治療作一概要介紹。

關鍵詞 艾滋病 梅毒 治療

中圖分類號：R759.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）21-0028-03

Treatment of syphilis in HIV-infected patients

Zhu Cuiyun*

（Second Department of Infectious Disease， Shanghai Public Health Clinical Center， Fudan University， Shanghai 201508， China）

Abstract HIV infection/AIDS and syphilis have the same route of transmission and an influence on each other， which make the diagnosis and manage of syphilis difficult. This paper reviews the epidemiological situation of syphilis and HIV/AIDS coinfection， their classification， laboratory examination， diagnosis and treatment.

Key words HIV/AIDS； syphilis； treatment

艾滋病即人獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome， AIDS），是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）引起的全身性傳染病，而梅毒是由蒼白螺旋體引起的傳染病，初期主要表現為局部皮膚病變，而后會波及全身各系統(tǒng)。這兩種傳染病的傳播途徑相同，均可通過性、血液和母嬰途徑傳播。人感染梅毒后只要及早發(fā)現并進行規(guī)范治療是可以治愈的。不過，由于梅毒會使HIV易于進入人體及排出體外，故梅毒患者是HIV傳染的高危人群。而HIV感染則會使梅毒病程變得復雜、癥狀加重，梅毒抗原血清學試驗結果也可能受到影響，給梅毒的診斷和治療帶來困難。目前，梅毒合并HIV感染/AIDS的流行率呈現快速上升趨勢，本文就其治療作一概要介紹。

流行病學現狀

2009-2013年，AIDS為我國法定傳染病報告死亡數最高的傳染病，梅毒的報告病例數則在我國甲、乙類傳染病報告中居第三位。據我國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網站通告，截至2013年9月30日，全國共報告現存活HIV感染/AIDS患者約43.4萬例，其中2013年1-9月新發(fā)現的HIV感染/AIDS患者有約7.0萬例[1]。目前，經性途徑傳播已成為我國HIV感染的主要傳播途徑。在2013年1-9月新發(fā)現的HIV感染/AIDS患者中，經性傳播的比例占89.9%，其中經異性傳播的比例為69.1%、經同性傳播的比例為20.8%。

梅毒也是一種慢性、全身性性傳播疾病。20世紀80年代，梅毒在我國重新出現；20世紀90年代末開始，全國的梅毒報告病例數逐年明顯增加。目前，我國梅毒流行的危險因素廣泛存在，包括賣淫嫖娼、婚前和婚外性行為、男-男性行為等多性伴高危行為，有這些高危行為的人群的梅毒感染率甚高。2009年我國艾滋病監(jiān)測哨點統(tǒng)計結果表明，梅毒抗體陽性率在暗娼人群中最高達30.6%，平均為2.4%；在男-男性行為人群中最高達31.2%，平均為9.1%；在吸毒人群中最高達27.9%，平均為3.4%；在孕、產婦人群中最高達11.3%，平均為0.5%[2]。

梅毒的分類

梅毒可分為后天獲得性梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒），后天獲得性梅毒還可分為早期和晚期梅毒[3]。早期梅毒是指人感染蒼白螺旋體的時間在2年內，包括一期、二期和早期隱性梅毒，但一、二期梅毒也可重疊出現。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒和晚期隱性梅毒等。在梅毒的早、晚期均可發(fā)生神經梅毒。胎傳梅毒也可分為早期（出生后2年內發(fā)病）和晚期（出生2年后發(fā)?。?/p>

梅毒的實驗室檢查手段

梅毒的實驗室檢查手段包括：

1）蒼白螺旋體檢查。采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法，取硬下疳損害滲出液或淋巴結穿刺液、或者二期皮損組織尤其是扁平濕疣或濕丘疹檢查，可見蒼白螺旋體。

2）梅毒抗原血清學試驗，包括非蒼白螺旋體和蒼白螺旋體抗原血清學試驗。

①非蒼白螺旋體抗原血清學試驗，包括性病研究實驗室試驗、快速血漿反應素試驗（環(huán)狀卡片試驗）和甲苯胺紅不加熱血清學試驗。如人感染時間不足2 ～ 3周，該試驗結果可為陰性，故應于人感染4周后復查。極少數晚期梅毒患者的該試驗結果也可呈陰性。

②蒼白螺旋體抗原血清學試驗，包括熒光螺旋體抗體吸收試驗和蒼白螺旋體顆粒凝集試驗。在人感染的極早期，該試驗結果可為陰性。

3）腦脊液檢查。神經梅毒可經檢查患者腦脊液中的細胞計數和蛋白質量以及進行性病研究實驗室試驗、環(huán)狀卡片試驗或甲苯胺紅不加熱血清學試驗予于診斷。

梅毒的診斷

應根據患者的流行病學史、臨床表現和實驗室檢查結果進行診斷。

流行病學史包括：有不安全性行為、多性伴或性伴感染史；有輸血史（供血者為早期梅毒患者）；生母為梅毒患者。

在臨床表現方面，一期梅毒患者常有硬下疳、腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結腫大；二期梅毒患者有皮膚黏膜損害，掌跖部可見暗紅斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害；三期梅毒患者可出現梅毒性骨關節(jié)、眼、內臟和神經系統(tǒng)損害。

梅毒合并HIV感染時，梅毒進展加快，一期梅毒可表現為有多發(fā)或不典型的硬下疳，而原發(fā)損傷可能沒有或消失；二期梅毒皮疹更加復雜多變（斑點、斑丘疹、鱗屑樣丘疹和膿皰疹，可累及手掌、足掌）。神經梅毒合并HIV感染時常伴有葡萄膜炎，梅毒抗原血清學試驗結果不規(guī)律、常規(guī)劑量青霉素治療后常復發(fā)等[4]。

對梅毒患者的診斷分為疑似和確診病例兩類。

1）疑似病例：符合梅毒的臨床表現且非蒼白螺旋體或蒼白螺旋體抗原血清學試驗結果為陽性，可有或無流行病學史。

2）確診病例：符合疑似病例的診斷要求且實驗室檢查見有蒼白螺旋體，或者符合疑似病例的診斷要求且兩類梅毒抗原血清學試驗結果均為陽性。

梅毒的治療[3-6]

梅毒治療的一般原則

1）及早發(fā)現、及早治療，愈早治療的效果愈好；

2）治療藥物的劑量足夠、療程規(guī)則，否則可致復發(fā)并促使晚期損害提前發(fā)生；

3）治療后應經足夠時間的隨訪觀察；

4）對患者的所有性伴同時進行檢查和治療。

對梅毒合并HIV感染患者的梅毒診治原則

1）對所有梅毒患者作HIV抗體篩查，對所有HIV感染患者作梅毒抗原血清學試驗篩查。

2）在經常規(guī)的梅毒抗原血清學試驗檢查無法確定診斷時，可取患者皮損組織進行免疫熒光染色或銀染色法試驗以檢查蒼白螺旋體。

3）對所有梅毒合并HIV感染患者都應考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液，以排除神經梅毒。

4）對合并HIV感染的梅毒患者的梅毒治療是否需加大治療藥物劑量或延長療程目前尚不明確。對一、二期和隱性梅毒患者，建議檢查腦脊液以排除神經梅毒；若不能實現，則建議采用神經梅毒的治療方案對患者進行治療。

5）對患者進行密切監(jiān)測和定期隨訪。

對梅毒合并HIV感染患者的梅毒治療方案

對一、二期梅毒合并HIV感染患者

芐星青霉素240萬IU（分雙側臀部肌肉內注射），1次/周，共2次。

對青霉素過敏患者的推薦方案：多西環(huán)素100 mg，2次/d，連服15 d；或使用頭孢曲松1 g，1次/d，肌肉內注射或經靜脈給藥，連用10 ～ 14 d。

對早期隱性梅毒合并HIV感染患者

芐星青霉素240萬IU（分雙側臀部肌肉內注射），1次/周，共2次。

但對合并HIV感染的晚期隱性梅毒或梅毒感染持續(xù)時間不明的患者，治療方案為：芐星青霉素240萬IU（分雙側臀部肌肉內注射），1次/周，共3次。

對青霉素過敏患者的推薦方案：多西環(huán)素100 mg，2次/d，連服15 d。

對神經梅毒合并HIV感染患者

推薦方案：青霉素1 800萬 ～ 2 400萬IU/d，以每4 h經靜脈滴注300萬 ～ 400萬IU方法用藥，連用10 ～ 14 d；然后改用芐星青霉素240 萬IU（分雙側臀部肌肉內注射），1次/周，共3次。

對青霉素過敏患者的推薦方案：頭孢曲松2 g，1次/d，肌肉內注射或經靜脈滴注，連用10 ～ 14 d；或使用多西環(huán)素100 mg，2次/d，連服30 d。

梅毒治療的療效評價指標

以非蒼白螺旋體抗原血清學試驗結果為觀察指標來評價梅毒治療療效。治療前、后，同一實驗室以同一方法檢測的此指標值相差2個倍比稀釋度（4倍）或以上，說明治療有效，否則為無效。

梅毒治療的隨訪要求

治療后第1年間，至少每3個月隨訪1次；第2年間，至少每半年隨訪1次。隨訪時復查非蒼白螺旋體抗原血清學試驗結果，以評價療效。

對神經梅毒患者應隨訪檢查腦脊液，每半年1次，直至腦脊液完全轉為正常。若治療后半年腦脊液中的細胞計數未下降或治療后2年腦脊液中的細胞計數未轉為完全正常，應予重復治療。

梅毒治療的療程

對梅毒合并HIV感染患者的梅毒治療療程應根據患者在治療期間的非蒼白螺旋體抗原血清學試驗結果來確定。如治療失敗，則需復治。對梅毒合并HIV感染患者，在治療梅毒的同時還須盡早進行抗逆轉錄病毒治療，使其免疫功能盡快恢復、CD4+ T淋巴細胞計數盡快上升到200/?l以上，這可縮短梅毒治療的療程[7-8]。

致謝：本文獲上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會課題“基于應用等位基因特異性擴增法快速檢測耐氟喹諾酮類結核分枝桿菌的研究”（項目編號：201440621）資助。

參考文獻

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 我國艾滋病防控工作背景[EB/OL]. （2013-11-30）. http：//www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3586/201312/2b871ccd2ef446eb9542875d3d68bbca.shtml.

中華人民共和國衛(wèi)生部. 中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）[EB/OL]. （2010-06-21）. http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/bb67c7a0e7c140d7b5ad25ca5106b659.shtml.

中國疾病預防控制中心性病控制中心， 中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組， 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會. 梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2014）[J]. 中華皮膚科雜志， 2014， 47（5）： 365-372.

Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents： recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention， the National Institutes of Health， and the HIV Medical Association of the Infectious Diseases Society of America [EB/OL]. （2013-07-08）. http：//aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-oi-prevention-and-treatment-guidelines/0.

陸?？眨?周平玉. 我國梅毒治療及梅毒耐藥現況[J]. 上海醫(yī)藥， 2012， 33（1）： 8-10.

Workowski KA， Berman S， Centers for Disease Control and Prevention （CDC）. Sexually transmitted diseases treatment guidelines， 2010 [J]. MMWR Recomm Rep， 2010， 59（RR-12）： 1-110.

董秀平， 李秀芳， 董永， 等. 芐星青霉素聯(lián)合頭孢曲松鈉治療MSM早期梅毒療效觀察[J]. 中國麻風皮膚病雜志， 2012， 28（2）： 102-103.

胥建中， 李繼科， 周曉飛， 等. HIV/AIDS患者合并梅毒感染的治療方案探討和療效分析[J]. 中國感染與化療雜志， 2011， 11（5）： 344-347.

（收稿日期：2014-09-23）