我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平測量和適宜度研究

周綠林，蔣 欣，詹長春

（江蘇大學 管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013）

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障水平問題是醫(yī)療保障理論與實踐中的重要問題。

近年來國外學者的研究主要集中在保障水平的影響因素和適宜度測量兩方面。①保障水平的影響因素方面。C.Fernandez等（2006）[1]提出影響衛(wèi)生保健服務(wù)水平的因素包括病人自身健康狀況、患病者的發(fā)病率、病人的藥物使用情況、心理健康、生活習慣、得到的社會支持和患病人口分布情況。Moreno等（2013）[2]提出影響公共醫(yī)療保健的因素有患病人口狀況、居民健康狀況、易導致死亡的重大疾病、健康開支等。②測量適宜度方面。Wang等（2011）[3]提出在某一領(lǐng)域中適宜性評價發(fā)揮著重要的作用，這取決于選擇合適的適宜性評價方法和客觀影響下的適宜性評價結(jié)果。

我國的學者們則從不同的角度對新農(nóng)合保障水平方面的研究進行了探索，研究成果主要集中在以下三個方面：①完善新農(nóng)合制度的研究。馬祎等（2012）[4]提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效銜接可以提高農(nóng)村貧困人群醫(yī)療保障水平并改善其健康狀況。陳小軍和李芳凡（2012）[5]認為現(xiàn)行的以“大病統(tǒng)籌”為主要任務(wù)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本目標已經(jīng)達到，為了能夠更好地解決體制上的深層次原因，現(xiàn)階段宜建立農(nóng)村大病醫(yī)療保險加小病合作醫(yī)療的體系，向未來的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度過渡。②新農(nóng)合籌資機制研究。周綠林等（2012）[6]提出“三定”籌資模式成本一般、籌資效率較高、農(nóng)民支持力度較強、基金安全性較高、籌資滿意度較高，整體上最具推廣價值。③新農(nóng)合補償制度研究。王小龍和蘭永生（2011）[7]認為應(yīng)加大中央政府對新農(nóng)合財政補助的支出責任以及適度增加省級政府對新農(nóng)合的財政補助分擔比例。焦克源等（2011）[8]提出為走出新農(nóng)合二次補償在制度方面的困境，應(yīng)采取明確二次補償?shù)闹贫榷ㄎ?、科學制定補償方案和合理使用二次補償制度等措施。

綜上所述，國外學者的研究主要集中在保障水平的影響因素和適宜度測量方面，但鮮少有涉及具體測量方法的研究；國內(nèi)學者的研究主要集中在完善新農(nóng)合制度、籌資機制和補償制度等方面，而對保障水平及適宜度方面的研究甚少。本文將構(gòu)建測量模型，利用該模型對保障水平進行測定，計算出保障水平的實際值。同時計算保障水平的上限值與下限值，以判斷是否適宜。在此基礎(chǔ)上提出提高新農(nóng)合適宜保障水平的建議。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平測量模型確定

從質(zhì)與量統(tǒng)一上看，醫(yī)療保障水平并非越高越好，醫(yī)療保障費用支出要與生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應(yīng)，超越于國民經(jīng)濟增長的醫(yī)療保障水平，即便很高，也是不可取的。保障水平從量上講，有高低之分，衡量方法是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額占該地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比；從質(zhì)上講，有適宜、不適宜之分，測定標準是該地區(qū)醫(yī)療保障支出總額與該地區(qū)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受力是否相適應(yīng)[9]。

本文依據(jù)社會保障水平測量的相關(guān)理論和方法[10]，結(jié)合醫(yī)療保障特點，提出測定新農(nóng)合保障水平的數(shù)理模型如下：

式中，F(xiàn)代表新農(nóng)合保障水平，F(xiàn)a代表新農(nóng)合基金支出總額，G代表該地區(qū)的農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值，W代表農(nóng)民人均純收入，Q代表新農(nóng)合基金支出總額占農(nóng)民收入總額的比重系數(shù)，H代表農(nóng)民收入總額占農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，又稱勞動生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)。

三、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的測定

本文運用新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平測量模型對2012年我國新農(nóng)合保障水平進行測定。式（1）中，G為2012年我國農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值，G=187 457.87億元；Fa為新農(nóng)合基金支出總額，由2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可知，2012年我國新農(nóng)合基金支出2 408億元，F(xiàn)a=2 408.0億元。

將以上數(shù)值代入式（1），得：F=Fa/G=2 408/187 457.87=1.28%。由此，可以計算出2012年我國新農(nóng)合保障水平的實際值為1.28%。

四、新農(nóng)合適宜度分析

（一）新農(nóng)合保障水平上限值分析

醫(yī)療保障水平的上限值一般是按人口老齡化高峰時來確定Q的上限，因為醫(yī)療保障支出比重絕大部分用于老年人身上，這是由生理因素決定的。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗和保障法規(guī)，此條件下的醫(yī)療保障支出總額占收入總額的10%～12%，此數(shù)值用于新農(nóng)合保障水平的研究上亦適用，這里即指新農(nóng)合保障基金支出總額占農(nóng)民收入總額的10%～12%，所以Q的上限值取12%。

根據(jù)“柯布－道格拉斯總量生產(chǎn)函數(shù)”原理，把勞動生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)確定為75%，結(jié)合國內(nèi)外研究和我國經(jīng)濟水平發(fā)展的實際情況，將式（1）中的H值即農(nóng)民收入總額占農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重定為75%，這樣既符合“柯布－道格拉斯總量生產(chǎn)函數(shù)”原理，也符合我國醫(yī)療保障的實際情況。

將Q值和H值代入式（1）得：F上=Q上×H上=0.12×0.75=0.09=9%，即我國新農(nóng)合保障水平的上限值為9%。

（二）新農(nóng)合保障水平下限值分析

我國新農(nóng)合保障水平的下限值由我國經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療保障水平條件而定。根據(jù)社會保障水平測量的相關(guān)理論與方法可知，醫(yī)療保障水平下限值的計算等于社會保障各分項的支出比重之和乘以醫(yī)療保障在整個社會保障支出中的比重，再乘以勞動生產(chǎn)要素投入分配比重系數(shù)（H），即可得出我國醫(yī)療保障水平的下限值。繼而由我國醫(yī)療保障水平的下限值，再根據(jù)城鎮(zhèn)與農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，我們可以推算出我國新農(nóng)合保障水平的下限值。

1.醫(yī)療保障水平下限值的計算

由2012年中國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報可知，截止2012年末我國總?cè)丝?35 404萬人，65歲及以上人口為12 714萬人，占全國總?cè)丝诘谋戎貫?.4%，即養(yǎng)老保障與醫(yī)療保障支出的比重不應(yīng)低于9.4%；查閱相關(guān)文獻可知，失業(yè)保障支出比重系數(shù)一般在1%～1.5%左右，其下限值選1%較為適宜；工傷和生育保障支出比重系數(shù)一般在0.016%～1.5%左右，其下限值選0.016%適宜。

由2012年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可知，2012年五項社會保險基金支出總額為22 182億元，其中，養(yǎng)老保障基金支出總額15 562億元，占整個社會保障支出的比重為70%；醫(yī)療保障基金支出總額5 544億元，占整個社會保障支出的比重為25%；失業(yè)保障基金支出總額451億元，占整個社會保障支出的比重為2%；工傷保障基金支出總額406億元，占整個社會保障支出的比重約為2%；生育保障基金支出總額為219億元，占整個社會保障支出的比重為1%。如表1所示。

表1 2012年社會保障各分項支出的比重

由表1中的數(shù)據(jù)可以計算出，我國醫(yī)療保障水平的下限值：F*下=0.75(0.094+0.01+0.000 16)0.25=0.019 5=1.95%

2.新農(nóng)合保障水平下限值的確定

由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的總體水平低于城鎮(zhèn)，我國新農(nóng)合保障水平的下限值將根據(jù)農(nóng)村和城鎮(zhèn)各自國內(nèi)生產(chǎn)總值的數(shù)量在醫(yī)療保障水平下限值的基礎(chǔ)上加以調(diào)整。由2012中國統(tǒng)計年鑒可知，2012年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值為472 881.6億元，而根據(jù)以往數(shù)據(jù)和查閱相關(guān)文獻可知，該年我國農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值約為187 457.87億元，占全國GDP的比重達到40%。因此，在我國醫(yī)療保障水平下限值為1.95%的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國農(nóng)村與城鎮(zhèn)國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，可以推算出我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平的下限值應(yīng)為1.99%，農(nóng)村醫(yī)療保障水平的下限值為1.91%。由于截至2012年底，我國新農(nóng)合參合率為98.3%，所以可以將我國農(nóng)村醫(yī)療保障水平視為我國新農(nóng)合保障水平，由此可推斷，我國新農(nóng)合保障水平的下限值，即F下為1.91%。

（三）討論

通過以上計算我們已知F上=9%，F(xiàn)下=1.91%，F(xiàn)=1.28%，1.28%＜1.91%，則F＜F下，即我國新農(nóng)合保障水平的實際值小于下限值。這一結(jié)論意味著新農(nóng)合保障水平與現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平、社會保障水平還不能完全適應(yīng)。

為了進一步證明以上結(jié)論，我們利用反推法[11]，已知我國新農(nóng)合保障水平的上限值F上與下限值F下以及我國農(nóng)村國內(nèi)生產(chǎn)總值G，將這些數(shù)值代入由式（1）轉(zhuǎn)換而成的公式：F=Fa/G轉(zhuǎn)→換成Fa=F×G，得到：

我們計算出我國新農(nóng)合基金支出總額的上限值應(yīng)為16 871.21億元，下限值應(yīng)為3 580.45億元，而根據(jù)2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可知，該年我國新農(nóng)合基金支出總額的實際發(fā)生值為2 408億元，2 408億元＜3 580.45億元，遠遠小于其基金支出總額的下限值。因此，利用反推法得出的結(jié)果，與我國新農(nóng)合保障水平的實際值小于下限值這一結(jié)論相一致。

五、提高新農(nóng)合適宜保障水平的建議

（一）加大政府和農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的補助資金，提高新農(nóng)合籌資水平

《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中提出，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體要給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。F=Fa/G，假設(shè)在農(nóng)村生產(chǎn)總值不變的條件下，新農(nóng)合基金支出總額Fa值越大時，新農(nóng)合保障水平F值越大；反之，則保障水平F值越小。由此，應(yīng)盡量減少參合農(nóng)民個人繳費金額、加大政府財政補助資金和農(nóng)村集體經(jīng)濟組織扶持資金、建立基于農(nóng)民人均純收入的籌資增長機制，詳見拙作《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長機制的構(gòu)建》[12]。

（二）合理設(shè)定補償比例，完善新農(nóng)合補償機制

由上述分析可知，我們可以按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的原則，充分考慮基金總量、醫(yī)療需求增長和醫(yī)療服務(wù)能力等因素，合理設(shè)定新農(nóng)合補償比例，減小參合農(nóng)民個人繳費的經(jīng)濟負擔，在經(jīng)濟條件允許的范圍內(nèi)適當?shù)卣{(diào)整補償比例，完善補償機制，以達到增加新農(nóng)合基金支出總額的目的，從而提高新農(nóng)合醫(yī)療保障水平。

（三）完善二次補償方案，提高新農(nóng)合保障水平

從提高新農(nóng)合基金支出總額Fa值的角度來看，我們還可以通過新農(nóng)合二次補償來提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。我們可以在合理制定二次補償方案的基礎(chǔ)上對其方案再進行合理完善，通常可以根據(jù)二次補償可用資金量，確定二次補償辦法，把防止基金透支作為制定二次補償辦法的基本原則，綜合考慮是否設(shè)置二次補償起付線，但不宜設(shè)置過高，二次補償可不另設(shè)封頂線，累計補償金額原則上不超過當?shù)匦罗r(nóng)合統(tǒng)籌補償方案確定的封頂線，以此完善補償機制，提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平[13]。

（四）調(diào)整新農(nóng)合藥物報銷目錄，有效控制醫(yī)療支出費用

在假設(shè)農(nóng)村生產(chǎn)總值不變的情況下，新農(nóng)合基金支出總額Fa越大，其保障水平就越大，那么我們可以通過減小參合農(nóng)民個人繳費金額或者促使政府加大財政補助資金來減小參合農(nóng)民的個人經(jīng)濟負擔或增加總額Fa。為此，我們可以調(diào)整新農(nóng)合藥物報銷目錄，使其與我國各地農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資水平、農(nóng)民健康需求等相適應(yīng)，并以國家基本藥物目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合實際情況，確定合適的藥物報銷目錄，減小參合農(nóng)民個人繳費金額，降低醫(yī)療費用，有效控制參合農(nóng)民醫(yī)療支出的總費用，達到提高新農(nóng)合保障水平的目標。

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