六味地黃湯加減對腎精虧損型老年耳鳴患者的影響

王文驪 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(咸陽712000)

耳鳴是一種在沒有外界刺激的條件下，人耳主觀感受到的聲音，是發(fā)生于聽覺系統(tǒng)的一種錯(cuò)覺，其聲響有高有低、音調(diào)多樣，或如蟬鳴，或如流水聲夾雜蟋蟀聲，或如風(fēng)聲等。短暫輕微的耳鳴常常不被重視而忽略診治，而目前已普遍認(rèn)為長期持續(xù)的嚴(yán)重耳鳴會干擾患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)，影響其認(rèn)知功能、心理健康和生活質(zhì)量［1］。有研究表明，耳鳴的患病率為13.0% ～18.6%［2］。Johansson和 Arlinger報(bào)道瑞典 60 ～69 歲和70～80歲年齡組耳鳴的患病率分別為18.5%和26.6%［3］。在我國，由于外邪侵襲、情志不暢、年老體衰等因素影響，老年性耳鳴的發(fā)病率呈上升趨勢。鑒于耳鳴對老年患者的認(rèn)知功能、心理健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，筆者臨床上非常重視老年人耳鳴的診治。結(jié)合老年人精氣虛衰、臟腑功能減退的生理變化特點(diǎn)，在“腎藏精”、“腎為先天之本”、“腎氣通于耳”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，筆者認(rèn)為老年人年老體衰、耳鳴的本質(zhì)是腎精虧損。因此，筆者選用補(bǔ)腎滋腎的傳統(tǒng)名方六味地黃湯為基礎(chǔ)方辨證加減對臨床上辨證為腎精虧損型老年性耳鳴患者進(jìn)行治療，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選用2010年5月至2013年2月于本院門診治療的經(jīng)中醫(yī)辨證診斷為腎精虧損型老年性耳鳴患者67例?；颊吲R床表現(xiàn)為:耳鳴癥狀反復(fù)發(fā)作在1個(gè)月以上，或持續(xù)5日以上，晝夜不停，夜間、午后尤甚。伴有腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃洃浟p退、聽力下降、失眠多夢、遺精等癥狀，舌質(zhì)偏紅，脈弦細(xì)或細(xì)弱;或兼有陽痿早泄、肢軟腰冷，脈沉細(xì)，苔薄偏淡。67例患者中，男性患者為38例，女性患者29例;年齡60～82歲，平均年齡69.4+2.7 歲;病程 0.3 ～7a，平均病程2.4+0.5歲;其中輕度耳鳴者21例，中度耳鳴者32例，重度耳鳴者14例。排除治療期間未堅(jiān)持按醫(yī)囑服用藥物;或服用非醫(yī)囑藥物者;不按時(shí)隨訪，導(dǎo)致療效無法判斷者;治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者;有嚴(yán)重精神病、癡呆患者不能配合治療者;合并有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;藥物感染性耳損傷、噪音污染等耳損傷、中耳粘連全聾伴耳鳴等耳疾患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中的有關(guān)治療耳鳴的臨床研究指導(dǎo)原則確診。其中辨證腎精虧損型耳鳴標(biāo)準(zhǔn)為:耳如蟬鳴，晝夜不息，夜臥尤甚，聽力下降，頭目昏眩，腰膝酸軟，手足心熱，失眠健忘，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治療方法 運(yùn)用北宋醫(yī)家錢乙在《小兒藥證直訣》中所創(chuàng)的六味地黃湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。方藥組成如下:熟地、山萸肉、炒杜仲、旱蓮草各10g，白茯苓、白芍各30g，丹皮、山藥、女貞子、菟絲子、炒川斷、當(dāng)歸、丹參各15g，澤瀉、骨碎補(bǔ)、陳皮各8g，炙甘草6g。隨證加減，情志不暢伴脅痛、脈弦者加入川楝子15g，柴胡8g;腰膝酸軟、腰冷痛如折甚者加入肉蓯蓉10g，巴戟天、鹿角膠各15g(烊化);心悸怔忡、乏力者加入黃芪20g，炒黨參10g;伴有痰多者加入姜半夏8g，厚樸10g;頭痛甚者加入川芎15g，防風(fēng)8g;陰虛火旺甚者加入黃芩15g，知母6g;夜間因耳鳴失眠多夢者加入炒棗仁15g，柏子仁15g，遠(yuǎn)志6g。將以上藥物浸泡30min后用水煎，去渣取汁，1d1劑，1劑分2～3次于飯后半小時(shí)服下，連續(xù)用藥15d為1個(gè)療程。2個(gè)療程后觀察患者耳鳴、腰膝酸軟、頭暈、記憶力減退、失眠多夢等臨床癥狀的改善情況，及耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、耳鳴的持續(xù)時(shí)間、是否影響睡眠和工作，以及患者自己對耳鳴的總體感受等，評價(jià)臨床療效。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)耳鼻喉口腔科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會制定的《耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)》［5］進(jìn)行評估。鑒于耳鳴這一癥狀的主觀性，故在對療效的判定過程中始終不可脫離患者的主觀感受。通過對耳鳴的嚴(yán)重程度進(jìn)行合理的評估來評價(jià)耳鳴的療效，根據(jù)耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、耳鳴的持續(xù)時(shí)間、是否影響睡眠和工作，以及患者自己對耳鳴的總體感受等方面進(jìn)行評分，每項(xiàng)依程度不同給予0～3分不等的評分。根據(jù)以上耳鳴的程度進(jìn)行療效評定:痊愈:耳鳴消失，且伴隨癥狀消失，隨訪1個(gè)月無復(fù)發(fā);顯效:耳鳴程度降低2個(gè)級別以上;有效:耳鳴程度降低1個(gè)級別;無效:耳鳴程度無改變。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05則表示兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 患者治療前后主要癥狀體征評分比較見表1。

表1 患者治療前后主要癥狀體征評分比較(± s)

表1 患者治療前后主要癥狀體征評分比較(± s)

2.46 ±0.87 1.16 ±0.98 1.08 ±0.25 0.96 ±0.79對睡眠影響 2.36 ±0.67 0.92 ±0.51對生活工作影響 2.09 ±0.81 1.05 ±0.37對情緒影響 2.13 ±0.52 1.14 ±0.23總體感受體征 治療前 治療后出現(xiàn)環(huán)境持續(xù)時(shí)間1.59 ±0.37 2.16 ±0.84

經(jīng)過2個(gè)療程的治療后，患者耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、耳鳴的持續(xù)時(shí)間、對睡眠和工作的影響以及患者自己對耳鳴的總體感受等均有所改善。耳鳴等臨床癥狀消失的患者為33例，耳鳴等臨床癥狀有明顯改善的患者為18例，耳鳴等臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)的患者為10例，耳鳴等臨床癥狀無改善的患者為6例，臨床有效率為91%。

討 論 耳鳴是指患者主觀性聽覺異常，自覺耳內(nèi)鳴響，或弱蟬聲，或若潮聲，以成年人患者為多。老年人隨著年齡增長，會出現(xiàn)機(jī)體精氣虧虛、臟腑功能衰退的生理變化特點(diǎn)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中曰:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣;年五十，體重，耳目不聰明矣;年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利”。中醫(yī)認(rèn)為腎主藏精，為先天之本，開竅于耳，故耳為腎竅，腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音，腎衰則耳鳴耳聾［6］。若隨著年齡增長，老年人腎精虧損，則清竅失于濡養(yǎng)則會出現(xiàn)耳鳴，且常伴有腰膝酸軟、頭暈、失眠多夢、四肢乏力、心悸氣短等癥狀。耳鳴作為耳鼻喉科一種常見多發(fā)老年病，隨著老年性耳鳴患者的增多也成為耳科的難題之首，給人們帶來許多不便和煩惱?；颊叱３０橛星榫w的變化，嚴(yán)重時(shí)甚至有自殺傾向［7］。因此，臨床上對耳鳴的正確診斷和防治成為老年病診治和預(yù)防工作的重中之重。西醫(yī)認(rèn)為耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有研究顯示相鄰神經(jīng)元之間興奮性同步排放及毛細(xì)胞超量陽離子內(nèi)流可能是耳鳴產(chǎn)生的機(jī)制，而神經(jīng)可塑性變化是導(dǎo)致不同形式耳鳴產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)口［8］。也有學(xué)者認(rèn)為耳鳴與內(nèi)耳微循環(huán)障礙、內(nèi)耳缺血、缺氧及鈣離子代謝障礙有關(guān)。

中醫(yī)對耳鳴的病因病機(jī)從先秦時(shí)期就有了明確的認(rèn)識。耳鳴之證最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·海論》中曰:“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。《靈樞·決氣篇》中明確提出:“精脫者耳聾”。《諸病源候論·耳病諸疾》曰:“腎氣通于耳，足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚，勞動(dòng)經(jīng)血，而血?dú)獠蛔?，宗脈則虛，風(fēng)邪乘虛”?？梢姡I精虧虛、髓海不充為耳鳴發(fā)生的主要病機(jī)。腎為先天之本，藏精之臟，開竅于耳，腎精充沛則髓海充足，清竅得養(yǎng)，聽覺敏銳，腎中精氣是聽覺之本。老年人具有腎中精氣虛衰、臟腑功能減退的生理變化特點(diǎn)，腎精不足，髓海不充，故多發(fā)耳鳴之證。結(jié)合歷代醫(yī)家對耳鳴的論述，可總結(jié)耳鳴的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。據(jù)此，臨床上我們多從腎虛論治耳鳴，效果顯著。

本研究選用北宋醫(yī)家錢乙在《小兒藥證直訣》中所創(chuàng)的六味地黃湯為基礎(chǔ)方，隨證加減。六味地黃丸以滋腎陰、填腎精為主，補(bǔ)中有瀉、寓瀉于補(bǔ)，為滋補(bǔ)腎精的常用方劑。方中配伍女貞子和旱蓮草所組成二至丸，更顯滋腎填精之效。菟絲子、炒川斷、炒杜仲三藥功可大補(bǔ)腎氣，骨碎補(bǔ)為《本草綱目》所載治療耳鳴之要藥，功可補(bǔ)腎強(qiáng)骨;丹參功可去瘀生新，除煩安神;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，精血同源互化，養(yǎng)血以滋精源;陳皮行脾胃之氣，燥濕化痰;炙甘草調(diào)和諸藥。多藥配伍，兼顧精、氣、血三方，共奏益腎氣、填腎精、養(yǎng)血活血之效。

本次研究治療后，患者耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境、耳鳴的持續(xù)時(shí)間、對睡眠和工作的影響以及患者自己對耳鳴的總體感受等均有所改善，臨床有效率達(dá)到91%?？梢?，在中醫(yī)“腎氣通于耳”的基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，臨床上用六味地黃湯為基礎(chǔ)方辨證加減治療腎精虧損型老年性耳鳴患者具有良好的效果，突顯出中醫(yī)藥對老年病辨治的優(yōu)勢與特色。

［1］馬凌霄.老年耳鳴患者心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，4(32):1671.

［2］ShiYB，Martin WH.Deep brain Stimulation-Anew treatment fortinnitu［J］.J of Otol 2007，2(1):1-5.

［3］Johansson MS，Arlinger SD.Prevalence of hearing impairment in a population in Sweden［J］.Int J Audiol，2003，42(1):18-28.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥治療耳鳴的臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1993:314-317.

［5］世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)耳鼻喉口腔科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會，中華中醫(yī)藥學(xué)會耳鼻咽喉科分會.耳鳴嚴(yán)重程度評估與療效評定參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.世界中醫(yī)藥，2008，3(2):71.

［6］楊穎林.辨證論治老年耳鳴68例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30(5):584.

［7］蘇同生，羅瓊等.耳鳴背部脈絡(luò)征象及(刺)絡(luò)治法臨床觀察［J］.陜西中醫(yī)，2012，33(11):1530.

［8］李玉蘭，唐 智，于新發(fā).某社區(qū)老年人主觀性耳鳴調(diào)查與臨床特征分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33(8):1244.