米索前列醇用于門診小手術(shù)臨床效果探討

李江寧 刁海丹

大連市第三人民醫(yī)院婦科，遼寧大連 116033

人工流產(chǎn)術(shù)與取環(huán)術(shù)是門診小手術(shù)的重要組成部分。人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗后的一種補救措施，對廣大女性朋友的身體健康造成一定的影響[1]。既往常規(guī)的人流術(shù)式已由無痛人流所代替，但無痛人流術(shù)宮頸擴張對于患者產(chǎn)生的損害及對于術(shù)中造成的手術(shù)困難有待進一步探討。宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)是高效、長效、簡便、安全的節(jié)育措施。我國育齡期婦女60%以上采用此法，約占世界40%[2]。絕經(jīng)后婦女由于宮頸較緊，甚至萎縮，加大了取環(huán)時的痛楚，加大術(shù)者手術(shù)難度，也是臨床值得探討的問題。我們需要在臨床中尋求一種安全可靠的協(xié)助宮頸擴張的方法，以更好的縮短手術(shù)時間，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥，以該院2012年2月—5月收治的198例患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集大連市第三人民醫(yī)院門診就診自愿行人工流產(chǎn)的健康停經(jīng)10周以內(nèi)初孕婦女198例，年齡介于21.6～27.7歲之間，無藥物過敏史及過敏體質(zhì)，既往無各種慢性病史，隨機分成兩組，進行陰道內(nèi)放置米索前列醇后行無痛人工流產(chǎn)組100例（米索組）和單純無痛人工流產(chǎn)組98例（對照組）。選擇絕經(jīng)半年內(nèi)無心血管疾患，年齡介于48.3～51.9歲之間并要求取出宮內(nèi)節(jié)育器，無使用米索前列醇片禁忌婦女160例，隨機分兩組進行陰道內(nèi)放置米索前列醇后行宮頸注射利多卡因取環(huán)術(shù)（米索組）80例，絕經(jīng)年齡（49±2.1）歲，以及單純宮頸注射利多卡因取環(huán)（對照組）80例絕經(jīng)年齡（50±2.8）歲。所有患者術(shù)前均對操作方法知情同意。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行心電圖、血常規(guī)、白帶常規(guī)檢查，符合手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)入組。

①用藥途徑 兩項試驗米索組術(shù)前1～1.5 h陰道內(nèi)放置米索前列醇 200 μg（規(guī)格 200 μg/片），放置前預(yù)先用生理鹽水沾濕，以提高藥物吸收利用。

②無痛人流中手術(shù)前測血壓、心率、脈搏，建立靜脈通道、心電監(jiān)護，術(shù)前禁食水6 h，排空膀胱，術(shù)前準(zhǔn)備完成后，由麻醉科醫(yī)師靜脈給藥并全程監(jiān)護觀察情況。麻醉，由麻醉醫(yī)師緩慢靜脈推注異丙酚(2～3 mg/kg)，麻醉成功后立即行人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者情況追加異丙酚，必要時面罩吸氧，人流手術(shù)由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科醫(yī)生完成，常規(guī)檢查、消毒，打開窺器暴露宮頸，同時消毒宮頸管口，用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，以探針了解宮腔方向、宮腔深度及節(jié)育環(huán)的大致情況，根據(jù)患者實際情況決定是否需要擴張宮口，以6-7號吸管吸宮，負(fù)壓控制在200～400 mmHg，術(shù)畢檢查絨毛完整性。

③取環(huán)患者予常規(guī)外陰、陰道消毒后鋪巾，打開窺器暴露宮頸，同時消毒宮頸管口，術(shù)中均加用宮頸注射利多卡因取環(huán)術(shù)，于宮頸3、9點注射配備好的1%利多卡因2 mL。用宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，以探針了解宮腔方向、宮腔深度及節(jié)育環(huán)的大致情況，根據(jù)患者實際情況決定是否需要擴張宮口，部分患者需擴張宮口時，可自4號始擴張至 5.5～6.0號。取環(huán)鉤伸入宮腔，鉤住節(jié)育環(huán)下緣后緩慢向下牽引，必要時可應(yīng)用止血鉗配合于宮頸外口鉗夾住節(jié)育環(huán)，將節(jié)育環(huán)緩慢取出后觀察其完整性。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）宮頸擴張程度。①顯效：7號宮頸擴張棒無阻力進入宮頌內(nèi)口；②有效：直接以6號宮頸擴張棒無阻力進入官頸內(nèi)；③無效：需要用宮頸擴張器逐號擴張宮頸。（2）手術(shù)時間 從打開窺具開始到停止手術(shù)所需要的時間。（3）疼痛耐受程度。（4）人流綜合征的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 資料比較

兩組臨床資料米索組和對照組臨床資料比較見表1。米索組和對照組臨床資料比較（取環(huán)試驗）見表2。

表1 米索組和對照組臨床資料比較（人工流產(chǎn)試驗）

表2 米索組和對照組臨床資料比較（取環(huán)試驗）

2.2 一般資料說明試驗

①所取病例無年齡及孕周相關(guān)性，試驗2所取病例無年齡及絕經(jīng)年齡相關(guān)性。

②A試驗1無痛人流術(shù)中米索組與對照組臨床相關(guān)數(shù)據(jù)比較，見表3，表4。

表3 米索組和對照組臨床資料比較（人工流產(chǎn)試驗）

表4 米索組和對照組臨床資料比較（人工流產(chǎn)試驗）

B試驗2取環(huán)術(shù)中米索組與對照組臨床相關(guān)數(shù)據(jù)比較，見表5，表6。

表5 米索組和對照組臨床資料比較（取環(huán)試驗）

表6 米索組和對照組臨床資料比較（取環(huán)試驗）

結(jié)果說明：兩組試驗米索組宮頸擴張總有效率均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），手術(shù)時間米索組短于對照組，術(shù)后疼痛反應(yīng)低，兩組人流綜合反應(yīng)少，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。陰道內(nèi)放置米索前列醇后行取環(huán)術(shù)（米索組）相對于（對照組）術(shù)中擴宮難易程度降低，手術(shù)時間縮短及對象疼痛發(fā)生率減低（P<0.05），結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

③藥物不良反應(yīng)：米索組有5例掌心瘙癢，未經(jīng)處理，自行緩解。

3 討論

目前，由于社會環(huán)境導(dǎo)致計劃外懷孕人群增多，由于我國政策既往依靠宮內(nèi)節(jié)育器避孕婦女的絕經(jīng)期到來，需要取環(huán)婦女增多，臨床上我們應(yīng)為這些人群找到更加安全有效的手術(shù)輔助方法。絕經(jīng)后的婦女不必避孕，可以取環(huán)。但絕經(jīng)后由于卵巢功能減退，導(dǎo)致雌激素水平降低，生殖器官也會出現(xiàn)萎縮，甚至宮頸萎縮消失，從而使IUD的取出相對困難[3]，擴張宮頸時機械阻力增加，甚至導(dǎo)致取環(huán)失敗。傳統(tǒng)的無痛人工流產(chǎn)由于宮頸沒有擴張，給手術(shù)增加了難度，給患者帶來了安全隱患[4]米索前列醇是一種前列腺素E1類似物，前列腺素E1類似的作用機制是使宮頸結(jié)締組織中膠原纖維降解，將儲存細(xì)胞中的膠原蛋白酶及彈力蛋白酶釋放出來，通過前列腺素受體或激活宮頸膠原纖維酶在短時間內(nèi)使宮頸軟化，宮口松弛，從而避免宮頸損傷，可以誘發(fā)子宮平滑肌收縮[5]。

由該實驗的結(jié)果可以看出：兩組試驗人流實驗米索組宮頸擴張總有效率100%明顯優(yōu)于對照組70%（P<0.05），手術(shù)時間均值米索組2.8 min短于對照組3.5 min，術(shù)后疼痛反應(yīng)低，兩組人流綜合反應(yīng)少，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陰道內(nèi)放置米索前列醇后行取環(huán)術(shù)（米索組）相對于（對照組）術(shù)中擴宮難易程度降低顯效84%相對于50%，手術(shù)時間縮短及對象疼痛發(fā)生率減低經(jīng)過陰道應(yīng)用米索前列醇片的患者再進行宮頸擴張時均能起到有效效果，由此可以減輕強行擴張宮頸給患者帶來的痛苦。雖然我們在人流組應(yīng)用了無痛全麻技術(shù)，但是強行擴張宮頸給患者造成的身體傷害會伴隨今后，減輕宮頸擴張級牽拉，即減輕迷走神經(jīng)反射，減少人流綜合征的發(fā)生。

經(jīng)多地臨床研究觀察，米索前列醇片用于宮頸擴張安全有效，有研究表明，米索前列腺醇是近年來常用的擴宮頸藥物，可使宮頸松弛，充當(dāng)了肌肉松弛劑的角色，降低了患者的宮頸口肌肉緊張度，使擴宮頸口的難度降低，也使擴宮口時對患者的刺激程度降低[6]。米索可通過黏膜快速吸收，軟化宮頸纖維組織，降解膠原蛋白，引起平滑肌收縮，達到軟化宮頸及擴宮效果[7]。但使用方法各地不盡相同，如何更加安全進行臨床操作，是我們今后的努力方向。通過該實驗觀察到，陰道內(nèi)放置米索不良反應(yīng)小，出血少[8]。藥物通過陰道局部吸收，不經(jīng)過腸道，使惡心、嘔吐、寒顫及乏力等不良反應(yīng)減輕。陰道內(nèi)放置米索前列醇片用于門診手術(shù)（人工流產(chǎn)術(shù)及取環(huán)術(shù)）可以有效擴張宮頸，減輕患者所經(jīng)受的操作痛苦，有效防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，從而降低醫(yī)療風(fēng)險，而且用藥方法簡便，在嚴(yán)格掌握藥物不良反應(yīng)低及用藥禁忌情況下，安全有效，有臨床推廣應(yīng)用價值。

該實驗研究還存在不足，還應(yīng)再擴大患者數(shù)量及多次孕產(chǎn)史及高齡非計劃妊娠婦女中應(yīng)用，還應(yīng)再囊括閉經(jīng)年數(shù)較長的需取環(huán)婦女，以更加明確該種方法的有效率。

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