腹部閉合性損傷小腸破裂76例診治分析

魏健體

神火集團(tuán)職工總醫(yī)院普外科，河南永城 476600

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，工農(nóng)業(yè)和交通運(yùn)輸業(yè)也得到了較快的發(fā)展，閉合性腹部損傷的發(fā)病也日益增多。腹部閉合性臟器在收到損傷時，雖仍以實(shí)質(zhì)臟器的損傷為主，但就單一器官而言，因小腸解剖結(jié)構(gòu)的特異性（相對較長，且在腹腔內(nèi)的占據(jù)面積相對較大，位置表淺等），臨床上其受損傷的情況亦較為常見，且少數(shù)患者臨床表現(xiàn)具有一定的隱匿性，增加了早期診斷和治療的難度以及并發(fā)癥的發(fā)生率，有的甚至死亡[1]。因此，對該類患者的診治進(jìn)行討論和分析更具有臨床意義。為回顧性分析76例腹部閉合性損傷小腸破裂的臨床資料，并探討診斷腹部閉合性損傷小腸破裂的方法及治療方法, 該研究重點(diǎn)回顧總結(jié)該院外科自2008年1月—2013年12月共收治的76例腹部閉合性損傷小腸破裂患者的臨床資，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例患者中，男63例，女13例，男女比例4.8∶1，年齡8～72歲，以20～55 歲的男性患者為主，符合我國以男性為主要勞動力和活動較多的社會現(xiàn)實(shí)。其中交通事故傷40例，高處墜落傷17例，刀刺傷9例，擠壓傷4例，撞擊傷6例。合并傷：合并肝破裂13例，脾破裂17例，腎損傷7例，骨盆、四肢骨折11例，胰腺損傷3例（均為胰尾損傷），胸部外傷11例，顱腦損傷6例；兩個或兩個以上腹部臟器損傷46例；合并休克者7例。傷后就診時間為0.5 h～2 d。其中≤6 h 48例，≤12 h 16例，≤24 h 7例,傷后1~2 d 就診者5例。術(shù)前具有典型腹膜炎癥狀和體征48例。

1.2 診斷方法

所有患者行腹部穿刺處理。腹腔穿刺包括一個或多個部位穿刺，其中共32例患者為一次穿刺陽性，20例患者為多次穿刺陽性，24例患者為穿刺陰性者；其中獲不凝血45例，混濁或膿性液5例，含膽汁性液2例。所有76例患者均行腹部X 線檢查（透視和/或腹部立、 臥位平片） 以及CT 檢查，有膈下游離氣體64例。腹部B 超44例提示腹腔積液。

1.3 治療方法

所有76例患者均行手術(shù)治療，部分患者同時合并腹部其他臟器的損傷和/或腹部外其他器官的損傷，均同時或相繼予以相應(yīng)的手術(shù)或其他方式處理。接診后3 h 施行手術(shù)者40例，6 h～12 h 施行手術(shù)者20例，12 h 后施行手術(shù)者16例。術(shù)中探查見小腸破裂1 處者26例，2 處19例，2 處以上24例，腸管損傷長度＞10 cm 及橫斷傷7例；其中損傷位于十二脂腸者6例（均為1 處破裂），位于空腸者30例，位于回腸者26例，空腸、回腸均有破裂者14例。手術(shù)方式：行小腸破裂（包括一處或多處）單純修補(bǔ)42例，部分小腸切除、吻合術(shù)28例，十二脂腸損傷6例均行單純修補(bǔ)＋空腸造瘺術(shù)，3例胰尾損傷者予以胰尾切除、大網(wǎng)膜包裹+腹腔引流術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行處理，采用χ2對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

該組76例患者，診斷性腹腔穿刺（一次或二次及以上）陽性率68.6%（52/76），B 超的陽性率57.5%（44/76），X 線及CT 檢查的陽性率84.2%（64/76），與腹腔穿刺、B 超對比，X 線記CT 檢查較為陽性率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。術(shù)后74例患者治愈（包括在我科及轉(zhuǎn)入他科繼續(xù)治療者），并發(fā)切口脂肪液化3例，切口感染4例，腸粘連8例，因受傷嚴(yán)重、合并多臟器損傷致術(shù)后多臟器功能衰竭死亡2例。

表1 診斷結(jié)果分析

3 討論

實(shí)質(zhì)性臟器損傷及為腹部閉合損傷，臨床上小腸損傷的發(fā)生率均于第2 位[2]。應(yīng)引起院方的重視，總結(jié)出小腸損傷相應(yīng)的特點(diǎn)，以便于后期對腹部閉合損傷小腸破裂的治療。同時，我院對送診患者進(jìn)行一定的分析，并得出下述結(jié)論：小腸破裂患者以男性居多，且交通事故與高處墜落是造成患者小腸破裂的主要原因。但此次調(diào)查中，該院發(fā)現(xiàn)患者的最長入院時間為事故后2 d，可見，小腸破裂的前期癥狀并不明顯，具有一定的隱匿性。今兒可增加對小腸破裂的診斷難度。同時，小腸中間部位的損傷多于固定部位。

因正常小腸內(nèi)游離氣體較少，因此，開放性腹部損傷相對于閉合腹部損傷而言，其早期診斷相對容易[3]。同時，因游離氣體較少，腹腔受到小腸液產(chǎn)生的刺激也較小，此外，其診斷還受到腸裂口、腸內(nèi)容物、滲出液、炎性纖維膜受覆蓋等因素的影響，使得早期診斷具有不明顯性的特點(diǎn)，因此對于腹部閉合性損傷早期患者診斷較難[4]。針對這一情況，該院認(rèn)為可通過下述方法增加確診率：①受傷過程詢問。通過對患者的受傷過程進(jìn)行詢問，可大致推斷出患者小腸是否具有破裂的可能；②全面檢查?；颊呷朐汉笮鑼ζ溥M(jìn)行全面的檢查，尤其對小腸等易于被遺漏的部位進(jìn)行層次性、重復(fù)性的檢查，通過X 線、CT 等影像學(xué)資料進(jìn)行多方位的診斷[5]。同時，對于有疑惑的部位可進(jìn)行全面多次的復(fù)檢，以增加檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。在該次診斷中，共包括X 膈下游離氣體64例；多部位、多次腹腔穿刺獲得的陽性結(jié)果有較為可靠地診斷價(jià)值，有報(bào)道可高達(dá)95%，該組所有76例患者均行腹腔穿刺，陽性52例，占68.42%。

對腹腔內(nèi)閉合性小腸損傷進(jìn)行治療時應(yīng)具有及時性，一旦患者出現(xiàn)手術(shù)指征時，則需對患者的手術(shù)治療進(jìn)行充分準(zhǔn)備，以便及時對患者進(jìn)行手術(shù)治療[6]。且在治療過程中，還需對患者的其他傷口進(jìn)行有效處理，如對嚴(yán)重出血部位進(jìn)行止血處理，對傷口感染部位進(jìn)行抗炎處理等。

重視全身狀況和合并傷的處理，有休克表現(xiàn)者，應(yīng)積極抗休克，早期應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗生素，預(yù)防性地應(yīng)用抗生素能明顯減少感染發(fā)生的機(jī)會； 同時可適當(dāng)?shù)膽?yīng)用激素以減輕損傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)及腸內(nèi)容物導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)；另外，進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓非常有必要，空腸的破裂胃腸減壓應(yīng)放置6～8 d，回腸破裂胃腸減壓可放置5～6 d，并視病情適當(dāng)延長。近些年，靜脈高營養(yǎng)（TPN）的應(yīng)用使得該類患者的治愈率明顯提高，TPN 加速機(jī)體組織的修復(fù),提供足夠的各種營養(yǎng),使機(jī)體達(dá)到正氮平衡,滿足機(jī)體需要,提高抗病能力[8],本組76例患者全部術(shù)后在綜合治療的基礎(chǔ)上常規(guī)應(yīng)用TPN 療法（根據(jù)患者損傷情況考慮應(yīng)用時間），效果顯著，明顯縮短了患者的痊愈時間。另外與腹腔穿刺、B 超對比，X 線記CT 檢查較為陽性率較高。

綜上所述，腹部閉合性損傷小腸破裂患者病情多較復(fù)雜且具有一定的隱匿性，及時、快速和正確的早期診斷和相關(guān)綜合治療可提高小腸破裂的治愈率，X 線及CT 檢查陽性率較高，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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