胡大一：醫(yī)療業(yè)也需要“4S店”

中國每年約350萬人死于各類心血管病，占總死亡原因之首，平均每十秒鐘就死一個患者。一半以上的人首次發(fā)作就是心肌梗死或者猝死。在如今趨利性的醫(yī)學(xué)模式下，支架手術(shù)往往成為治療心臟疾病的首選手段：醫(yī)生支架手術(shù)做的越多，就能發(fā)表越多的論文，名氣也越大。

實(shí)際上，作為“焦慮的專門器官”，心臟疾病往往受到心理和情緒的影響更大。因此，相比治療方法的進(jìn)步，國內(nèi)知名的心血管專家，學(xué)科帶頭人胡大一更看重心臟康復(fù)和“雙心門診”的推廣?！踉硕?/p>

“焦慮的堰塞湖”

2014年10月16日至19日，第二十五屆長城國際心臟病學(xué)會議（以下簡稱長城會）在北京召開。“在所有導(dǎo)致人類死亡的疾病中，心腦血管疾病排名首位?！遍L城會創(chuàng)立者、北京和睦家醫(yī)院心臟中心主任胡大一告訴記者：“中國每年約有350萬人死于心血管病，每10秒鐘就有1人死于心血管病，每5個成年人中就有1個患心血管病?！?/p>

長城會上公布的數(shù)據(jù)顯示，企業(yè)家、高級白領(lǐng)心血管患者不斷增多。一項(xiàng)針對北京、上海等城市2000名企業(yè)高管的健康調(diào)查顯示，超重或肥胖者為55%，血脂異常率為全國平均血脂異常發(fā)病率的2倍以上，脂肪肝的患病率為全國成年人脂肪肝發(fā)病率的3倍以上。如果沒有科學(xué)的血管健康管理，這些人群發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險極高。

作為國內(nèi)知名的心血管專家，學(xué)科帶頭人，胡大一出生于醫(yī)學(xué)世家。1987年，他從美國回國，就在北京大學(xué)第一醫(yī)院組建了心電生理科，如今還會去國內(nèi)幾百家醫(yī)院會診指導(dǎo)。但多年下來，他發(fā)現(xiàn)心血管疾病從醫(yī)療模式，到公眾對疾病的認(rèn)知都存在諸多問題。

“我們都知道心血管病預(yù)防最重要，但那么多大醫(yī)院，還是看了一次就不管后續(xù)?！痹诤笠豢磥?，醫(yī)院好多都是坐堂醫(yī)生，等著人生病求醫(yī)，病人則總是不注重恢復(fù)和預(yù)防。久而久之，陷入了“醫(yī)生等得病，病人等復(fù)發(fā)”的怪圈。

盡管年近七旬，但胡大一身體矯健，語速很快，思路十分清晰。在長城會開幕式上，胡大一宣布下屆大會主席將由安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科主任馬長生擔(dān)任。而他擔(dān)任會長的這些年，中國心血管病的發(fā)病率一直在上升。

數(shù)據(jù)顯示，目前我國心血管病患者約有2.9億人，每年約350萬人死于各類心血管病，占總死亡原因之首。平均每十秒鐘就死一個患者。一半的人首次發(fā)作就是心肌梗死或者猝死，所以心血管病往往發(fā)病突然，致殘致死率很高。同時，心血管疾病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。在北京大學(xué)人民醫(yī)院的患者中，四分之一到三分之一心肌梗死患者都不到五十歲，且以男性居多。

胡大一一直認(rèn)為心腦血管病是一個“堰塞湖”：前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。一邊是帶病生存的人越來越多，我們用很高的成本，比如很貴的支架、起搏器、藥物來維持一些患病群體，另一方面是越來越多的年輕人提前進(jìn)入到這個“湖”里。

盡管我們的人均壽命和歐美相差無幾，但我們的健康期望壽命男性只有四十歲，女性只有四十八歲，這意味著，至少有二十年我們是帶病生存的，發(fā)達(dá)國家只有十年。“我們的企業(yè)家非常愛惜自己的汽車，定期去4S店做清潔、定期保養(yǎng)、定期檢修，卻從不對自己的心臟進(jìn)行保養(yǎng)，很多患者心血管問題做了支架，出院后還不改變生活方式，不注意復(fù)查保養(yǎng)，結(jié)果血管又堵了?！?/p>

我們的心臟需不需要支架？

上世紀(jì)90年代初，胡大一就開始推廣冠心病介入療法、支架技術(shù)。如今，我們醫(yī)院越來越大，檢查設(shè)備越來越多，支架手術(shù)越來越多。冠心病的支架手術(shù)，十年前是每年兩萬例，2013年是四十多萬例，今年將突破五十萬。中國成為了世界上支架手術(shù)最多的國家。

胡大一將這些數(shù)字記得詳細(xì)，他認(rèn)為現(xiàn)在的醫(yī)療模式是趨利性的醫(yī)學(xué)模式。每個醫(yī)院都在宣揚(yáng)毛收入多少，手術(shù)例數(shù)多少，儀器多少，支架數(shù)多少。公立醫(yī)院水平用手術(shù)和毛收入量化的指標(biāo)來衡量。而且醫(yī)生支架手術(shù)做的越多，就能發(fā)表越多的論文，名氣也越大，“這是一個很荒謬的事情”。

當(dāng)大量醫(yī)療衛(wèi)生資源都用到了心臟問題發(fā)生后的急診救治和手術(shù)上了，病人反復(fù)住院、反復(fù)造影與介入治療以及高手術(shù)費(fèi)用，這會造成一部分過度醫(yī)療。從而導(dǎo)致醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)及患者對醫(yī)療結(jié)果的困惑與不滿。另一方面，心臟事件后的康復(fù)與二級預(yù)防體系基本缺失，且缺乏醫(yī)保支持。

胡大一將醫(yī)院比喻成是賣汽車的，賣了之后就不管了，沒有售后服務(wù)，病人回家后，沒人幫他保養(yǎng)維護(hù)。患者經(jīng)常是反復(fù)住院，再介入、再搭橋，這是非常嚴(yán)重的問題。

“客觀的說，心血管疾病大多數(shù)不是先天性的，而是生活方式不健康造成的，很多人認(rèn)為只要放了支架就可以一勞永逸，其實(shí)心血管病到了需要放支架的程度，已經(jīng)不能逆轉(zhuǎn)為原來的健康狀態(tài)，支架治療只能是多害相較取其輕?！倍捎卺t(yī)學(xué)的未知狀況，我們還很難完全避免不必要的診療和治療。其次，西醫(yī)是單一的生物醫(yī)學(xué)模式，容易忽視病人的心理問題。

胡大一曾遇到一個31歲的女病人，胸悶氣短來看心臟。一開始，醫(yī)生讓她CT、造影做了一堆，什么都沒查出來。后來，我和她聊了發(fā)現(xiàn)就是因?yàn)榻箲]導(dǎo)致的。如果缺乏對心理影響生理的正確認(rèn)識，必然導(dǎo)致對生物技術(shù)的過度迷信，依賴檢測設(shè)備和結(jié)果。

對于心血管病的患者，不僅要關(guān)注疾病，更要關(guān)注心理。一個人精神不行，整個免疫功能，心理防線就全崩潰了。所以心理處方非常重要。上面我說的幾個患者，都是對支架機(jī)制不了解產(chǎn)生的焦慮，焦慮到極致產(chǎn)生了驚恐。要知道，心理和生理是互動的。心理問題很容易轉(zhuǎn)化為生理的表現(xiàn)，進(jìn)而加重病情。最近有一個從成都來找我的病人，因?yàn)榉帕酥Ъ懿桓易w機(jī)，寧愿坐三十個小時的火車來。其實(shí)不可能出事的。我和他說，你回去千萬別再坐火車了，出事我給你擔(dān)保。如果醫(yī)生能從心理角度為患者著想，說服患者，讓患者安心，就會好很多。

心臟如買車，需要售后保養(yǎng)

記者：現(xiàn)在病人的困惑與不滿主要在哪兒？

胡大一：現(xiàn)在有三類病人都活得很痛苦。第一種，不需要做支架手術(shù)的做了支架。這種病人肯定感覺不好，不舒服。第二，即使支架做得很好，很成功，但如果沒有后續(xù)的康復(fù)保健，病人還會出現(xiàn)很多問題。因?yàn)閷膊〔涣私?，即使放了支架，病人會很糾結(jié)，擔(dān)心支架會出問題，患者會出現(xiàn)很怪的行為。比如有個患者睡覺前，會覺得支架在叮叮咚咚作響。醫(yī)生會說，怎么可能有問題？支架貼在血管壁上，不可能響動。這個患者不停地去看急診，覺得自己又犯病了。最嚴(yán)重的時候，患者會出現(xiàn)瀕死感，再度入院。第三類是一些因?yàn)槟昙o(jì)大了，身體素質(zhì)問題，做不了支架，搭不了橋的病人。他們總是憂心忡忡，覺得內(nèi)科外科都幫不了自己，肯定沒救了，實(shí)際上不是這樣。

記者： 2012年，您卸下北京人民大學(xué)醫(yī)院心臟中心主任的職位，加盟民營醫(yī)院，是想改變什么嗎？

胡大一：我一直想做“雙心”（heart & Mind）服務(wù)，希望看一個病人，同時看心臟，也看心理，但這么多年我在公立醫(yī)院很難運(yùn)作，因此想在和睦家做一些嘗試?，F(xiàn)在，我有充足時間和病人溝通，也可以實(shí)現(xiàn)對病人康復(fù)治療。在整個醫(yī)學(xué)模式中，談到康復(fù)，大家都很難理解，覺得康復(fù)是給癱瘓病人的，治好病的人不再需要了。實(shí)際上，治療完后，病人營養(yǎng)怎么關(guān)注，運(yùn)動如何開展，心理如何調(diào)節(jié)，都需要大量經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員來做，而不是靜養(yǎng)。醫(yī)院最重要的其實(shí)是服務(wù)，應(yīng)該以患者為中心，以團(tuán)隊(duì)服務(wù)為模式，對患者管理服務(wù)和關(guān)愛。說的絕對一些，我們現(xiàn)在的醫(yī)院，除了不服務(wù)，啥都做。

記者：那么心臟康復(fù)到底指的是什么？

胡大一：心臟康復(fù)就是對有問題的心臟進(jìn)行保養(yǎng)，幫助患者修復(fù)心理與身體的創(chuàng)傷，恢復(fù)生活質(zhì)量、工作能力，從而回歸社會。對于心血管病，醫(yī)生不僅要知道病人治療的情況，更要跟蹤病人回家之后的恢復(fù)情況。病人手術(shù)后，至少應(yīng)該進(jìn)行三個月的康復(fù)治療。我們要讓他們改變不健康的生活方式，逐漸恢復(fù)運(yùn)動，不僅要個體化的調(diào)整藥量，還要輔導(dǎo)他們的心理。數(shù)據(jù)顯示，有康復(fù)治療的人與沒有康復(fù)治療的人相比，總死亡率下降20%，心血管病死亡率下降30%，再次住院率也大幅下降。這在一定程度上可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，也可以減少過度醫(yī)療。在美國、歐洲與日本等發(fā)達(dá)國家的臨床指南都將心臟康復(fù)列入一類推薦，并有相應(yīng)的醫(yī)保配套支持。其中的一些城市，心血管病人手術(shù)結(jié)束進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院是硬性要求。

記者：我們國家現(xiàn)在做的怎么樣？

胡大一：現(xiàn)在我們的三甲醫(yī)院沒有，心臟康復(fù)也沒有醫(yī)保支持，患者對心臟康復(fù)的重要性缺乏認(rèn)識。但未來一定是趨勢。我做這個是第三年了，包括和睦家在內(nèi)，全國已經(jīng)有一百多家康復(fù)醫(yī)院了。誰來做很重要。我認(rèn)為，民營醫(yī)院和二級醫(yī)院包括中醫(yī)院都應(yīng)該朝這個方向發(fā)展。我們傳統(tǒng)的大醫(yī)院做治療，而這些醫(yī)院做康復(fù)，做服務(wù)，做醫(yī)療業(yè)的“4S店”。

（文據(jù)《南方周末》）endprint