推動(dòng)“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算模式探索

梁靜

摘 要：由于中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不均衡、人口流動(dòng)性較大、醫(yī)療資源分布不平衡等因素，導(dǎo)致“異地就醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在，“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算日益成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，因此，推動(dòng)“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算勢(shì)在必行。從醫(yī)療保險(xiǎn)“異地就醫(yī)”即時(shí)結(jié)算入手，分析目前中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的現(xiàn)狀、存在的問題，思考提出實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的模式路徑，以及相應(yīng)的制度、技術(shù)保障。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；“異地就醫(yī)”；即時(shí)結(jié)算

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）27-0062-02

一、現(xiàn)狀

異地就醫(yī)，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地工作、異地安置和異地轉(zhuǎn)診等原因在參保地之外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的行為[1]。即時(shí)結(jié)算是指參合人員在參合地之外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，出院時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定僅收取新農(nóng)合補(bǔ)償之外的農(nóng)民自付部分，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償部分的過程[2]。

中國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：參保人在異地就醫(yī)時(shí)，需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，等到出院后帶著相關(guān)憑證到參保地的醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷，這就給異地醫(yī)療帶來極大的不便，給異地就醫(yī)患者帶來很大的費(fèi)用壓力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)中約有5%為異地就醫(yī)住院患者，醫(yī)療總費(fèi)用中約有12%為異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用[3]。這表明異地就醫(yī)現(xiàn)象較為普遍，參保人員異地就醫(yī)是一種不可避免的社會(huì)現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)國(guó)際都不例外，這是由經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展所產(chǎn)生的人員流動(dòng)性所決定的。

中國(guó)“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出到2015年中國(guó)將全面實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，初步實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的目標(biāo)。目前，異地就醫(yī)越來越成為阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的瓶頸，黨的十八大報(bào)告中指出，要建立公平、合理、可持續(xù)性的社會(huì)保障制度，適應(yīng)流動(dòng)性的特帶你，解決“異地就醫(yī)”難題，推動(dòng)即時(shí)結(jié)算，正是貫徹落實(shí)十八大精神的重要舉措。

二、存在的問題

（一）費(fèi)用審核難

各統(tǒng)籌地區(qū)的票據(jù)、文書、藥品目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)政策等諸多方面存在差異，因此異地就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用審核難度加大。如在就醫(yī)地屬于報(bào)銷范圍的藥品目錄，在參保地卻不包括在藥品報(bào)銷目錄中，諸如此類現(xiàn)象。

（二）行為監(jiān)管難

由于在不同統(tǒng)籌地區(qū)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管很難做到統(tǒng)一，在“異地就醫(yī)”中出現(xiàn)騙保、造假發(fā)票、假憑證的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，發(fā)票、憑證等各地不統(tǒng)一，對(duì)它的鑒別就產(chǎn)生了難度，因此行為監(jiān)管方面存在難題。

（三）政策統(tǒng)一難

由于省際之間、各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，各省、各地市統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同，這是適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)所制定的。這就出現(xiàn)了參保人在異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各自的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目提供服務(wù)，藥品目錄也不盡相同，往往在參保地屬于保險(xiǎn)范疇的藥品在就醫(yī)地卻不屬于報(bào)銷范疇，不在報(bào)銷藥品名錄之中。因此，在實(shí)際的醫(yī)療行為報(bào)銷中，出現(xiàn)部分醫(yī)療費(fèi)用超出患者參保地醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)，只能由個(gè)人承擔(dān)，無形中增加了個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、模式探索

（一）省際間合作模式

全國(guó)多個(gè)省份采用省際間合作結(jié)算模式，省際之間簽訂合作協(xié)議，確定互相認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)院?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)時(shí)，由相互認(rèn)可的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員信息發(fā)送到系統(tǒng)平臺(tái)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，最終由就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行及時(shí)結(jié)算。目前，云南與廣東，海南與廣西、陜西、山西等多個(gè)省份簽訂了此種結(jié)算協(xié)議，采用此種結(jié)算模式。

（二）委托代理模式

異地代辦模式分為異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦和異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)代辦兩種。第一種模式是指參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核、現(xiàn)行墊付，最后與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期核算。第二種模式是指參保機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，這種委托代理模式，患者異地就醫(yī)后，先行墊付費(fèi)用，在就醫(yī)地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就可直接辦理結(jié)算手續(xù)，不用再回到參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷，減少了報(bào)銷路程和手續(xù)，更加方便快捷了。

（三）省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算模式

實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，參保人員就醫(yī)不再受到地域的限制，異地就醫(yī)能夠得到及時(shí)結(jié)算。省級(jí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指，參保人異地就醫(yī)后，個(gè)人不用現(xiàn)行墊付醫(yī)療費(fèi)用，而是通過省際之間的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。

四、技術(shù)和制度保障

（一）信息化平臺(tái)建設(shè)

推動(dòng)“異地就醫(yī)”及時(shí)結(jié)算，首先，技術(shù)上應(yīng)當(dāng)給予支持和保障。應(yīng)盡快建立起全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)平臺(tái)，患者就醫(yī)信息上傳平臺(tái)共享后，參保地進(jìn)行審核，參保人員在省內(nèi)任何一家指定醫(yī)院就診都可以直接進(jìn)行結(jié)算。全省聯(lián)網(wǎng)的管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，我們強(qiáng)調(diào)建立異地就醫(yī)結(jié)算版塊，并在全省范圍設(shè)立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)辦公室，專門負(fù)責(zé)省內(nèi)異地就醫(yī)信息復(fù)核和結(jié)算支付的工作。這一方法就解決了異地就醫(yī)費(fèi)用墊付帶給患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。實(shí)現(xiàn)基金安全有效地運(yùn)行管理，從而實(shí)現(xiàn)省內(nèi)各市間參保人員就醫(yī)信息的記錄和交換。建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，還要解決各地區(qū)目錄、編碼、數(shù)據(jù)接口不一致，平臺(tái)與業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的連接、信息的錄入導(dǎo)入與導(dǎo)出等問題，實(shí)現(xiàn)全面對(duì)接，兼顧各統(tǒng)籌地區(qū)不同特點(diǎn)和結(jié)算辦法，各省市全面發(fā)放社會(huì)保障卡，集養(yǎng)老、醫(yī)療于一體，兼具銀行儲(chǔ)蓄卡的功能，亦可以查詢社保信息，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的跨省即時(shí)結(jié)算。

（二）提高統(tǒng)籌層次

目前，中國(guó)大多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然以市、縣級(jí)統(tǒng)籌為主，不同統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷政策和水平差異性，導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算困難。統(tǒng)籌層次低和屬地管理是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的難題的根本因素。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，變“異地就醫(yī)”為“本地就醫(yī)”，才能真正從制度上實(shí)現(xiàn)保障，才能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，這是一個(gè)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過程，需要打破異地就醫(yī)諸多界限，它要求逐漸統(tǒng)一全省范圍內(nèi)的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)保政策、服務(wù)設(shè)施等。

參考文獻(xiàn)：

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint