父女同患結(jié)節(jié)性硬化1例報(bào)告

蔣一楊， 鄧 方， 馮加純

結(jié)節(jié)性硬化綜合癥(tuberous sclerosis complex，TSC)，是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各種非神經(jīng)組織錯(cuò)構(gòu)瘤及良性腫瘤性病變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳性疾?。?］。最早由Von-Recklinghausen報(bào)告，而后由Boureville進(jìn)行更詳盡的描述，故又稱Boureville病［2］。除骨骼肌、周圍神經(jīng)及脊髓外，所有分化于3個(gè)胚層的組織或器官如腦、皮膚、腎臟、眼、肺、心臟、肝臟、骨骼等均可以累及。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期容易誤診。現(xiàn)報(bào)道我院收治的1例結(jié)節(jié)性硬化患者的臨床資料，并探討本病的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)。

1 病例資料

患者，男，37歲，農(nóng)民。因胡言亂語2 d，發(fā)作性抽搐1 d入院?；颊哂谌朐呵? d感冒發(fā)熱后出現(xiàn)胡言亂語，自覺村里人笑話他，墻上有人影。家屬間斷給予氯氮平總量達(dá)9片，未見明顯好轉(zhuǎn)。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“利巴韋林”、“氨曲南”等靜脈點(diǎn)滴，仍未見明顯好轉(zhuǎn)。入院前1 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為頭偏向右側(cè)，雙眼向上凝視，上肢屈曲，下肢伸直，肢體僵硬，伴有口吐白沫、舌咬傷、尿便失禁。發(fā)作多次，形式基本同前，每次持續(xù)約1 min，間期意識(shí)不清。追問病史，患者家屬訴，5歲時(shí)曾有被狗驚嚇后抽搐病史，發(fā)作形式不詳，約數(shù)月發(fā)作一次，8歲后未再發(fā)作。最近4～5 y，患者發(fā)熱后出現(xiàn)胡言亂語，給予氯氮平后好轉(zhuǎn)，共5～6次?；颊哂?0歲左右頸部開始出現(xiàn)紅色片狀丘疹，最初有2 cm大小，后逐漸增大。且面部及背部陸續(xù)出現(xiàn)紅色片狀丘疹，無痛癢感。患者自述曾做多次“激光”去除面部“疙瘩”。其女兒15歲，智力正常。曾于8歲時(shí)抽搐，表現(xiàn)為尖叫后向上抽搐，持續(xù)約1 s，伴有胡言亂語。診斷為“腦炎”，治療半月余，抽搐未再發(fā)作。雙側(cè)鼻翼及臉頰有紅色斑丘疹3 y，頸部有片狀色素脫失斑，無痛癢感?；颊吣赣H有“精神病”病史，未系統(tǒng)診治。同胞兄妹體健，無類似病史，父母非近親結(jié)婚。入院查體:體溫:37.8℃，血壓125/80 mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對(duì)光反射稍遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)不配合，雙側(cè)鼻唇溝等深，四肢肌張力正常，雙側(cè)病理反射陰性，余查體不配合?；颊呙娌考氨巢坑行∑：劢M織。左側(cè)背部皮膚鯊魚皮樣改變?；颊咦笮⊥扔衅瑺钌孛撌О??；颊呷朐汉? d神清，癡呆量表:MMSE 27分(總分30分)，MOCA 24分(總分30分)。初步考慮為顱內(nèi)感染，給予脫水及對(duì)癥支持治療。患者入院4 d出現(xiàn)欣快，出現(xiàn)被害妄想(+)、關(guān)系妄想(+)、幻視(+)。心理衛(wèi)生科會(huì)診考慮腦器質(zhì)性精神障礙，建議給予利培酮、氯硝西泮口服。服用后精神情況好轉(zhuǎn)?；颊呷朐汉笪丛俪霈F(xiàn)抽搐，病情好轉(zhuǎn)后出院。

入院后完善相關(guān)檢查，磁共振頭部平掃:雙側(cè)額葉異常信號(hào)及右側(cè)腦室局部改變，結(jié)合病史，待除外結(jié)節(jié)性硬化。頭部CT:雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化，不除外結(jié)節(jié)性硬化(見圖1)。肺部多排CT平掃:雙肺炎癥，所示骨性胸廓骨質(zhì)改變。全腹部多排CT平掃:膽囊炎，椎體及骨盆骨質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常密度影。腦脊液常規(guī)檢查:蛋白:0.41 g/L，氯:127.3 mmol/L，潘氏反應(yīng):陰性，白細(xì)胞:9×106/L，紅細(xì)胞:8×106/L，多核:0.75，單核:0.25，葡萄糖:5.0 mmol/L。血白細(xì)胞:18.9 ×109/L，中性粒百分比0.92。24 h長程腦電:發(fā)作間期未見典型癲癇放電及局灶性慢活動(dòng)，提示部分性發(fā)作的腦電圖。皮膚活檢:皮膚輕度增生，灶狀棘細(xì)胞水腫，真皮內(nèi)膠原纖維束粗大。血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。切片成結(jié)締組織改變。結(jié)合臨床符合結(jié)節(jié)性硬化癥(見圖2)。其女兒頭部MRI:雙側(cè)額、頂葉、放射冠多發(fā)等T1、稍長T2信號(hào)，不除外結(jié)節(jié)性硬化。

2 討論

本病的典型臨床表現(xiàn)為頭面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作和智力發(fā)育障礙為主的三聯(lián)征。其三主征中，癲癇是本病最常見的臨床癥狀，且大多為首發(fā)癥狀和首診原因。本例患者自幼有抽搐發(fā)作史，但發(fā)作不頻繁，此次為第一次表現(xiàn)為持續(xù)狀態(tài)，且入院后未再發(fā)作，患者智力正常。其女有1次發(fā)作病史，發(fā)作不頻繁，所以智力無明顯改變。此病還有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如骨囊腫、視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤、腎平滑肌脂肪瘤、心臟橫紋肌瘤、肺淋巴平滑肌瘤等［3］。

本例患者全身有多處結(jié)節(jié)性骨質(zhì)硬化，但除此之外尚未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)明顯改變。本例患者及其女兒均具有TSC的影像及皮膚改變，符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以此父女二人均可診斷為TSC?；颊邽橹心昴行?，職業(yè)為農(nóng)民，卻特別在意皮膚美化，自行處理皮膚病變，且未告知家屬。導(dǎo)致臨床醫(yī)生不易發(fā)現(xiàn)其皮膚的典型變化。其母有精神病史，且患者有過大量服用氯氮平病史，不能完全排除為遺傳性精神病及藥物副作用所致抽搐?；颊呦蚱淦拮与[瞞自己自幼抽搐病史。且患者此次發(fā)病前有感冒病史，病程中伴有發(fā)熱、抽搐，亦符合腦炎特征。這些都導(dǎo)致臨床醫(yī)生滿足現(xiàn)有診斷，未能進(jìn)一步挖掘病史及更為詳細(xì)的查體，易導(dǎo)致誤診。本例患者全腹CT及肺部CT顯示明顯骨質(zhì)改變，由于TSC患者骨骼癥狀不常見，且關(guān)于其骨骼影像學(xué)改變報(bào)道也較少，臨床醫(yī)生往往只注意臟器改變而忽視患者骨質(zhì)改變。此病例提示臨床醫(yī)生對(duì)于可疑TSC患者應(yīng)注意觀察其頭部CT及全腹CT的骨窗表現(xiàn)。

圖1 患者頭部CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室室管膜下見多發(fā)點(diǎn)狀高密度

圖2 患者皮膚活檢病理，灶狀棘細(xì)胞水腫，真皮內(nèi)膠原纖維束粗大。血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤。切片成結(jié)締組織改變

［1］Jones AC，Shuamsundar MM，Thomas MW，et al.Comprehesive mutation analysis of TSC1 and TSC2 and phenotypic corrrlation in 150 families with tuberous sclerosis ［J］.Am J Hum Genet，1999，64:1305-1315.

［2］陳傳亮，徐俊玲，史大鵬，等.結(jié)節(jié)性硬化的影像學(xué)診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，8:1016-1018.

［3］Napolioni V，Moaver R，Curatolo P.Recent advances in neurobiology of tuberous sclerosis complex［J］.Brain Dev，2009，31(2):104-113.