介入取栓聯(lián)合替羅非班治療急性下肢動脈栓塞的臨床療效分析

蕭劍彬　林少芒　張智輝　李強　艾文佳　劉金鈴

[摘要] 目的 探討介入取栓聯(lián)合替羅非班在治療急性下肢動脈栓塞的臨床療效及安全性。方法 隨機選取該院于2011年4月—2012年3月收治的急性下肢動脈栓塞患者52例（76肢）隨機分為兩組，對照組26例行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，治療組26例患者除給予介入取栓外，術(shù)前術(shù)后給予替羅非班預(yù)防血栓形成，根據(jù)治愈率、死亡率、術(shù)后再栓率以及截肢率評價兩組方法的療效。結(jié)果 兩組患者均成功取除大部分栓子，無死亡病例；治療組和對照組的治愈率、術(shù)后再栓率以及截肢率分別為92.1%（35/38）和78.9%（30/38）、7.9%（3/38）和21.0%（8/38）、2.6%（1/38）和13.2%（5/38），差異有投機學(xué)性意義（P<0.01）。未發(fā)生出血等不良反應(yīng)。結(jié)論 Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)聯(lián)合替羅非班對治療急性下肢動脈栓塞的臨床療效及安全性均較好，且提升了手術(shù)成功率，具有較強的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 下肢動脈急性栓塞；Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)；替羅非班；臨床療效

[中圖分類號]R543.5 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1674-0742（2014）03（b）-0036-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of interventional thrombectomy combined with tirofiban in the treatment of acute lower extremity arterial embolism.Methods 52 cases of patients（76 limbs）with acute lower extremity arterial embolism admitted in our hospital from April， 2011 to March，2012 were randomly divided into treatment group （n=26）and control group（n=26）.The control group was treated with Fogarty catheter embolectomy.Besides interventional thrombectomy， the treatment group was given tirofiban preoperatively and postoperatively for preventing the formation of thrombus. The clinical efficacy of the two groups was evaluated by cure rate， mortality，postoperative embolism relapse rate and amputation rate.Results Most thrombi in 62 cases were removed， and no death case.The cure rate， postoperative embolism relapse rate and amputation rate of the treatment group and the control group were 92.1%（35/38） and 78.9%（30/38）， 7.9%（3/38） and 21.0%（8/38），2.6%（1/38）and 13.2%（5/38），respectively，and the differences between the two groups were statistically significant（P<0.01）. And no bleeding and other adverse reactions occurred.Conclusion Fogarty catheter embolectomy combined with tirofiban is effective and safe in treating acute lower extremity arterial embolism， which can increase the success rate of the surgery with high clinical value， and is worthy to be recommended.

[Key words] Acute lower extremity arterial embolism；Fogarty catheter embolectomy；Tirofiban；Clinical efficacy

急性下肢動脈栓塞是因為源自于心臟或近側(cè)動脈壁脫落的血栓、斑塊等栓子進入動脈，順血流被推向遠側(cè)，使得動脈血流受阻，造成動脈管腔堵塞而導(dǎo)致下肢缺血甚至壞死的一種急性疾病[1]，其可發(fā)生在任一年齡段的人群，患有心血管疾病的老年人群的發(fā)病率更加高[2]。典型的急性下肢動脈栓塞的臨床表現(xiàn)為“5P癥”，即突發(fā)的疼痛、麻痹、運動障礙、無脈和蒼白[3]，其特點為發(fā)病急、發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重等特點，截肢率和死亡率都較高[4-5]。目前對于急性下肢動脈栓塞的治療主要是采取Fogarty球囊導(dǎo)管經(jīng)股動脈行腹主動脈和髂動脈取栓術(shù)，雖然手術(shù)成功率較高，但術(shù)后患者的再栓率、截肢率及存活率卻無明顯改善[6-7]，通常會在術(shù)中、術(shù)以溶栓、抗凝藥物輔助治療[8]。為該研究對該院于2011年4月—2012年3月收治的急性下肢動脈栓塞患者采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)和替羅非班聯(lián)合治療，根據(jù)治愈率、死亡率、術(shù)后再栓率以及截肢率評價該方法的療效，現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的急性下肢動脈栓塞患者共計52例，其中男性41例，女性21例，年齡36～79歲，平均年齡（57.8±13.31）歲?；颊吲R床主要表現(xiàn)為突發(fā)性的雙側(cè)或單側(cè)不同程度的疼痛、麻木，皮膚顏色蒼白或現(xiàn)紫斑且溫度下降，患側(cè)足背動脈搏動明顯減弱或消失；所有患者發(fā)病均在時間6～72 h；其中動脈粥樣硬化15例（23肢），糖尿病13例（20肢），心房纖顫12例（15肢），血栓性脈管炎6例（10肢），冠心病4例（6肢），機械性外傷2例（2肢）；雙下肢栓塞患者24例，左下肢栓塞10例，右下肢栓塞18例；血栓長度4～58 cm，平均長度（26.1±15.42） cm，其中<10cm的6例（8肢），10～25 cm的30例（44肢），>25 cm的16例（24肢）。所有患者經(jīng)B超檢查及動脈造影，均確診為急性動脈栓塞。所有患者按照隨機雙盲的原則隨機分為治療組（26例，38肢）和對照組（26例，38肢），比較兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間、血栓長度等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：所有患者手術(shù)均在硬膜外麻醉下行Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)。患者取平臥位，于股上部切口自腹股溝韌帶下起始，暴露股淺動脈、股深動脈和股總動脈，長度約為10～15 cm?？v切股總動脈1.0～1.5 cm，近心端根據(jù)情況插入3～5號Forgarty導(dǎo)管，注入肝素生理鹽水使球囊稍有張力后，由遠及近盡取出血栓，一般拖拉次數(shù)不超過3次以防止損傷動脈內(nèi)膜，同法向股深動脈、股淺動脈插入導(dǎo)管，觀察切口處噴血情況，回血良好則切口連續(xù)縫合動脈切口，手術(shù)結(jié)束；必要時，可采取在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下了解動脈血管血液循環(huán)情況；所有患者于術(shù)后3～7 d采用微量泵泵入尿激酶（60～80萬U/d）， 之后14 d持續(xù)靜脈滴注普通肝素（1 000 U/h）。給予抗生素防止感染。

治療組：所有患者術(shù)前給予鹽酸替羅非班（5 mg/100 mL，欣維寧，武漢遠大制藥公司），2 min內(nèi)完成靜脈推注（10 μg/kg），并在隨后36～48 h內(nèi)以15 μg/kg的速度持續(xù)靜脈滴注；隨后以對照組相同方法進行Forgarty導(dǎo)管取栓術(shù)；在血栓取出后于導(dǎo)管內(nèi)以10 μg/kg的速度靜脈推注并于2 min內(nèi)完成，術(shù)后以15 μg/kg的速度在48 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。給予抗生素防止感染。

兩組所有患者口服華法令或阿司匹林維持3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪6個月，根據(jù)治愈率、死亡率、術(shù)后再栓率以及截肢率評價兩種方法的療效；觀察兩種方法的不良反應(yīng)評價其安全性。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

52例急性下肢動脈栓塞的患者通過Forgary導(dǎo)管取栓術(shù)均成功取出大部分栓子，開通了單側(cè)/雙側(cè)下肢主干動脈；無死亡病例。治療組與對照組患者中分別有35肢和30肢痊愈，治愈率分別為92.1%和78.9%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。隨訪6個月，治療組中2肢出現(xiàn)術(shù)后再栓塞，1肢需截肢，術(shù)后再栓率和截肢率分別為7.9%（3/38）和2.6%（1/38）；對照組8肢術(shù)后再栓塞，5肢需截肢，術(shù)后再栓率和截肢率分別為21.0%（8/38）和13.2%（5/38）；治療組與對照組的術(shù)后再栓率與截肢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。未發(fā)生出血等不良反應(yīng)。見表1。

3 討論

急性下肢動脈栓塞是一種可引起血管管腔突然閉塞，導(dǎo)致下肢循環(huán)障礙的疾病，其臨床起病急促，癥狀明顯，預(yù)后嚴(yán)重。動脈血栓的主要來源為心臟，約占80%以上[9]，脫落的血栓易引起如冠狀動脈、腦血管、腎動脈等外周動脈血栓栓塞，若由下肢動脈血栓脫落引起肺動脈栓塞則很容易導(dǎo)致患者死亡[10]。根據(jù)資料顯示[11]，急性下肢動脈栓塞的死亡率約為10%。因此，及早發(fā)現(xiàn)、正確診斷、定位準(zhǔn)確、徹底取栓、盡快開通阻塞血管恢復(fù)正常血流是治療急性下肢動脈栓塞的有效方法。

目前，治療急性下肢動脈栓塞主要方法仍然是進行外科手術(shù)，如經(jīng)典有效的Forgary導(dǎo)管取栓術(shù)、介入溶栓術(shù)、超聲血栓消融術(shù)等，其中以Forgary導(dǎo)管取栓術(shù)最為常用。臨床醫(yī)生常根據(jù)患者動脈栓塞的不同特點而選用不同的治療方法。但是由于動脈硬化閉塞癥的復(fù)雜性，取栓術(shù)后的再栓率、截肢率以及死亡率仍是居高不下，動脈栓塞的部位、時間、合并癥等因素對其成功率具有很大影響。具有關(guān)資料顯示[12]，急性動脈取栓手術(shù)的總截肢率超過8%，超過24 h取栓的截肢率約為27%，合并動脈粥樣硬化閉塞癥者截肢率高達38.1%。目前，隨著影像技術(shù)以及血管外科技術(shù)的不斷發(fā)展，改進的傳統(tǒng)的下肢動脈取栓術(shù)結(jié)合其他如溶栓術(shù)、介入球囊擴張等治療手段，可以減低術(shù)后再栓率、截肢率以及死亡率，大大提高手術(shù)成功率。

為了預(yù)防和抑制術(shù)后血栓形成，臨床常用肝素類、香豆素類等抗凝血藥物以及阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替羅非班、奧扎格雷等抗血小板代謝和血小板糖蛋白（PG）IIb/IIIa受體抑制劑等阻斷血小板活化聚集[13]。尤其是PG IIb/IIIa受體抑制劑，是目前抗血栓藥物中的作用效果最佳、抑制血小板聚集速度最快的一類。而替羅非班作為目前國內(nèi)唯一一個可逆性的PG IIb/IIIa受體抑制劑，可以阻斷血小板聚集的最終通路，特異性抑制纖維蛋白原依賴性血小板聚集，具有半衰期短、特異性高、安全性高等特點[14]，廣泛應(yīng)用于臨床經(jīng)皮冠脈介入治療、急性心肌梗死介入治療、不穩(wěn)定型心絞痛中[15]，但在外周血管中應(yīng)用較少。

該研究中的對照組行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，治療組除給予介入取栓外，術(shù)前術(shù)后均給予替羅非班進行溶栓治療，結(jié)果顯示，兩組患者均成功取除大部分栓子，無死亡病例；治療組的治愈率明顯高于對照組（P<0.01），治療組的術(shù)后再栓率和截肢率均明顯低于對照組（P<0.01）。兩組均未發(fā)生出血等不良反應(yīng)。因此，可以說，替羅非班配合導(dǎo)管介入治療對于急性下肢動脈栓塞具