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    不穩(wěn)定型心絞痛的治療進(jìn)展

    2014-11-15 16:25:49覃興航
    中外醫(yī)療 2014年16期
    關(guān)鍵詞:阻滯劑硝酸穩(wěn)定型

    覃興航

    [摘要] 不穩(wěn)定型心絞痛,unstableangina,是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的一種臨床狀態(tài)。主要包括有初發(fā)心絞痛,惡化勞力性心絞痛,靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛的治療是緩解癥狀,改善患者的預(yù)后,提高生存質(zhì)量,本文在藥物治療,介入治療,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療等方面論述不穩(wěn)定型心絞痛的治療進(jìn)展,為患者的治療提供參考。

    [關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型心絞痛;治療進(jìn)展

    [中圖分類號(hào)] R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2014)06(a)-0192-02

    不穩(wěn)定型心絞痛,UAP,最新指南指出,冠心病分為急性冠脈綜合癥和慢性冠脈病,而急性冠脈綜合癥主要包括:不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死(又分為ST抬高型和非ST抬高型),而不穩(wěn)定心絞痛又包括既往指南定義的變異性心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡化性心絞痛、靜息心絞痛等等。UAP分型:為自發(fā)性心絞痛;進(jìn)展性心絞痛(包括初發(fā)性心絞痛和惡化型心絞痛);梗死后心絞痛[1-2]。該文綜述近些年不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)的治療進(jìn)展。

    1 抗血小板藥物治療

    UAP(不穩(wěn)定型心絞痛)或者AMI(急性心肌梗死),發(fā)病常是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂出血,使血小板凝聚[3]。治療不穩(wěn)定型心絞痛常應(yīng)用抗血小板藥物,首選阿司匹林治療,在心絞痛急性期應(yīng)用300 mg/d,連用3 d,之后維持在75~150 mg/d之間。如果患者不能應(yīng)用阿司匹林藥物,可選擇替代藥物噻氯匹定或者氯吡格雷,但是使用時(shí)需要注意檢查患者血象,如出現(xiàn)有白血球減少或者血小板減少的現(xiàn)象要立即停藥[4]。血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑,用于治療難治性不穩(wěn)定型心絞痛,人嵌合Fab片段abciximab可改善癥狀,同時(shí),Tirofiban能預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛及非Q波心肌梗死的心臟缺血事件。

    2 抗凝血酶藥物治療

    低分子肝素,分子量4 000~6 000,具有肝素的所有藥理作用[5],此外,①低分子肝素的抗因子Ⅹa和抗因子Ⅰa比例增強(qiáng),不易引起血小板滅活,不易引起出血;②低分子肝素生物利用度高達(dá)90%超過30%的普通肝素,且體內(nèi)存留的時(shí)間長(zhǎng),半衰期是普通肝素的2倍以上。常規(guī)應(yīng)用個(gè)體差異小,對(duì)血小板功能無較大影響。應(yīng)用低分子肝素鈉不需要檢測(cè)凝血,停止用藥后沒有反跳現(xiàn)象,使用方便,臨床應(yīng)用較好;③纖維蛋白溶解作用明顯。低分子肝素腹部皮下注射,0.4 mL/12H,5~7 d/療程,使用方便,心肌梗死和緊急血管重建事件明顯減少。

    3 硝酸脂類藥物治療

    治療不穩(wěn)定型心絞痛,硝酸脂類藥物是目前治療中主要的方法。硝酸脂類藥物致使血管擴(kuò)張,從而減輕心臟的負(fù)荷(前后負(fù)荷),減少心肌耗氧量,減少心臟做功,平衡心肌的需氧量和耗氧量[6]。硝酸酯類藥物可以直接使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,解除冠狀動(dòng)脈的痙攣,使側(cè)支循環(huán)得到改善,減輕缺血性的疼痛。硝酸甘油,硝酸異山梨醇酯,5-單硝酸異山梨醇酯是臨床上常用的改善心絞痛制劑。依據(jù)患者的病情,硝酸脂類藥物分為口服制劑和靜脈滴注制劑,口服,間隔5 min1次,3次之后,硝酸脂類藥物(硝酸甘油或者硝酸異山梨醇酯)持續(xù)靜脈滴注,首次10 μg/min,之后每間隔3~5 min,需要增加10 μg/min,一直到患者的癥狀得到緩解。在使用中需要注意,硝酸脂類藥物要間歇性給藥,預(yù)防耐藥性的出現(xiàn),降低治療效果。有關(guān)資料[7]顯示,硝酸脂類藥物可以抑制血小板聚集(ADP凝血酶介導(dǎo))和TXA2合成。

    4 鈣拮抗劑和β受體阻滯劑治療

    β受體阻滯劑的作用機(jī)理是減慢心率,降低負(fù)性肌力,降低體循環(huán)血壓,從而使心肌耗氧量減少。減慢心率是使患者心臟舒張期延長(zhǎng)進(jìn)而使心臟灌注增加,調(diào)節(jié)缺血性心肌氧供需量失衡,減輕患者的胸痛,減少并發(fā)癥急性期的發(fā)生率及病死率。對(duì)于沒有禁忌癥的患者,β受體阻滯劑可以給所有的UAP(不穩(wěn)定型心絞痛)患者,同時(shí)β受體阻滯劑可以和硝酸脂類藥物聯(lián)合應(yīng)用[8]。美托洛爾,阿替洛爾,艾司洛爾,阿羅洛爾等是常用的臨床β受體阻滯劑,使用方法有口服及靜脈滴注。應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少反復(fù)發(fā)作的心肌缺血,減少發(fā)生心肌梗死。據(jù)有關(guān)資料顯示,鈣拮抗劑和β受體阻滯劑治療混合型心絞痛,有較好的作用,顯著抗心絞痛,抗心肌缺血,對(duì)合并有高血壓疾病的心絞痛患者更為適用。

    鈣拮抗劑的作用機(jī)理是[9],使外周血管得到擴(kuò)張,使動(dòng)脈血壓得到降低,使外周阻力得到下降,使心肌手術(shù)力得到減弱,使心肌耗氧量得到減少。同時(shí),鈣拮抗劑可以使冠狀動(dòng)脈得到擴(kuò)張,使動(dòng)脈痙攣得到解除,使心肌供血增加。鈣拮抗劑硝苯地平和β受體阻滯劑同時(shí)服用,適用于變異型心絞痛。注意,使用時(shí)要應(yīng)用長(zhǎng)效的硝苯地平控釋劑,地爾硫,氨氯地等,效果更好,有效率可高達(dá)94%。

    5 聯(lián)合治療(小劑量尿激酶UK,低分子肝素,阿司匹林)

    治療方法,尿激酶UK靜脈滴注[10],60min中0.5U/kg,連續(xù)滴注3 d。在第1天尿激酶UK靜脈滴注1 h前要靜脈推注30 mg低分子肝素和口服0.3 g阿司匹林。之后皮下注射1 mg /kg低分子肝,要求12 h/次,總共6 d。口服0.3 g阿司匹林,1次/d,在6 d后改為0.1 g/(次·d)。小劑量尿激酶UK,低分子肝素,阿司匹林三者聯(lián)合用于不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病急驟者,三者聯(lián)合用藥可以明顯降低心絞痛及急性心肌梗死AMI的發(fā)生率。據(jù)有關(guān)資料顯示,西藥聯(lián)合中藥治療不穩(wěn)定型心絞痛效果良好[11]。rhEPO(重組人促紅細(xì)胞生成素)具有保護(hù)缺血-再灌注心臟的作用。rhEPO可以促進(jìn)血管作用,增加缺血后的血流量,增加細(xì)胞的能量及氧氣的儲(chǔ)備功能,可以降低細(xì)胞的損傷,防止細(xì)胞凋亡,改善心肌功能,保護(hù)完整的血管內(nèi)皮[12]。對(duì)于溶栓治療,有關(guān)資料顯示[13],用溶栓方法治療UAP是反而增加AMI(急性心肌梗死)的發(fā)生率,但是對(duì)于高危UAP患者,給予充分的抗血小板抗凝治療時(shí),給予小劑量的溶栓劑治療時(shí),可以有較好的效果,對(duì)于溶栓劑的使用,要是具體情況。endprint

    6 介入治療

    不穩(wěn)定型心絞痛,UAP,如果出現(xiàn)高?;颊邞?yīng)緊急介入治療。高?;颊叩谋憩F(xiàn)是:靜息心絞痛48 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作;發(fā)作持續(xù)時(shí)間>20 min;心絞痛發(fā)作時(shí)下降幅度ST段大于1 mm;排除急性心肌梗死AMI,肌鈣蛋白I或者T升高。有資料顯示[14],緊急介入的治療效果明顯好于非緊急介入的,可以迅速緩解患者的疼痛癥狀并減低心臟事件的發(fā)生。另有資料顯示,UAP(不穩(wěn)定型心絞痛)患者擇期進(jìn)行手術(shù)與PTCA(立即進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù))的效果比較,PTCA的效果顯著,成功率達(dá)100%。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者要擇期進(jìn)行PTCA,但是不能控制病情的患者要立即進(jìn)行PTCA[15]。

    7 移植手術(shù)治療

    冠狀動(dòng)脈旁路的移植手術(shù)治療的前提條件是,左冠狀動(dòng)脈的主干病變已經(jīng)由冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)確定,或者左冠狀動(dòng)脈彌漫性的狹窄病變,內(nèi)科系統(tǒng)治療不佳,患者不宜介入性治療。不穩(wěn)定型心絞痛,UAP患者多支病變,并且有左心功能失調(diào),應(yīng)該選擇急診移植手術(shù),采用冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)可以是患者血管重建高達(dá)82%[16]。如果患者已經(jīng)確診為左冠狀動(dòng)脈彌漫性的狹窄病變或者左冠狀動(dòng)脈的主干病變,要首先選擇應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路的移植術(shù)治療。

    8 高位硬膜外阻滯法治療

    不穩(wěn)定型心絞痛是冠狀動(dòng)脈病變時(shí)不能對(duì)代謝的物質(zhì)進(jìn)行舒張反應(yīng)致使冠狀動(dòng)脈處于收縮,而心肌缺血,從而發(fā)生疾病[17]。HTEA(高位硬膜外阻滯),可以覆蓋心臟T1-T5,可以增粗狹窄冠脈血管,降低患者的左心室舒張末壓,可以使心肌血向心內(nèi)膜下層流注,可以使側(cè)支血流重新分布,可以預(yù)防收縮狹窄后冠狀動(dòng)脈,可以直接減少釋放兒茶酚胺,可以減少梗死范圍,可以減少心肌缺血后的頓抑時(shí)間,可以維持住冠脈灌注壓,可以改善心功能,可以減少缺血,可以使心律失常的閾值得到提高,可以緩解心交感神經(jīng)阻滯的疼痛,可以使冠脈痙攣解除,可以防止形成血栓。有資料顯示[18],UAP(不穩(wěn)定型心絞痛)患者經(jīng)過HTEA(高位硬膜外阻滯)治療,心絞痛緩解高達(dá)100%,ST壓低值減少顯著,心肌供血改善明顯。另有資料顯示,TEA(硬膜外阻滯)可以緩解心絞痛時(shí)間數(shù)小時(shí)直至數(shù)天,可以減少注射次數(shù),可以提高患者的生活質(zhì)量[19-20]。但是對(duì)于遠(yuǎn)期的冠心病心絞痛治療會(huì)干擾病程,應(yīng)具體事情具體對(duì)待。

    9 結(jié)語

    目前發(fā)生冠心病的患者越來越多,UAP(不穩(wěn)定型心絞痛)患者也越來越多,為患者帶來巨大痛苦。為了提高UAP(不穩(wěn)定型心絞痛)的治療,醫(yī)務(wù)工作者正在進(jìn)行努力中,怎樣解除患者的痛苦,提高患者的生活質(zhì)量,為患者選擇最佳的治療方法,是我們正在努力追求的目標(biāo)。

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    (收稿日期:2014-02-27)endprint

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