終末期肝病模型對肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的預(yù)測價值評估

李朋輝等

[摘要] 目的 探討終末期肝病模型（MELD）對于肝硬化腹水合并自發(fā)性腹膜炎（SBP）的臨床預(yù)測價值。 方法 收集肝硬化腹水患者127例，根據(jù)是否合并SBP分為SBP組（33例）和非SBP組（94例），比較兩組的MELD評分；并根據(jù)MELD評分分為A組（≤9分）、B組（10～19分）、C組（20～29組）和D組（≥30分），比較5組SBP發(fā)生率。 結(jié)果 SBP組的MELD得分顯著高于非SBP組（P<0.05）；MELD得分與SBP發(fā)生率呈顯著正相關(guān)性（P<0.05）。 結(jié)論 MELD評分對于肝硬化腹水發(fā)生SBP具有重要的臨床預(yù)測價值，MELD得分與SBP發(fā)生率呈正相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 終末期肝病模型；自發(fā)性腹膜炎；肝硬化

[中圖分類號] R575.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0025-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical predictive value of model for end-stage liver disease （MELD） for liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis （SBP）. Methods 127 cases of patients with liver cirrhosis were divided into SBP group（33 cases） and non-SBP group （94 cases） according to whether the patients complicated by SBP. The MELD scores of the two groups were compared； and the patients were divided into group A （≤9 points）， group B （10-19 points）， group C （20-29 points） and group D（≥30 points） in accordance with the MELD score， and the incidences of SBP of five groups were compared. Results The MELD score of SBP group was significantly higher than that of non-SBP group （P<0.05）； MELD score and the incidence of SBP was significantly positively correlated（P<0.05）. Conclusion MELD score has important clinical predictive value for liver cirrhosis complicated by SBP， and it is positively correlated with the incidence of SBP.

[Key words] Model for end-stage liver disease； Spontaneous bacterial peritonitis； Cirrhosis

肝硬化是臨床常見疾病，具有較高的發(fā)病率與病死率。肝硬化腹水患者常合并自發(fā)性腹膜炎（SBP），因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診、漏診和誤治，嚴重影響患者的臨床預(yù)后[1]。終末期肝病模型（MELD）是一種終末期肝病病情臨床評分方法，對于患者死亡風險的評價具有重要作用[2]。為探討終末期肝病模型（MELD）對于肝硬化腹水合并自發(fā)性腹膜炎（SBP）的臨床預(yù)測價值，現(xiàn)分析2010年1月—2013年1月間該院收治的確診為肝硬化腹水患者127例的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院確診為肝硬化腹水的患者127例，均符合肝硬化腹水的臨床診斷標準，均無原發(fā)性肝癌。根據(jù)是否合并SBP分為SBP組（33例）和非SBP組（94例）。SBP組男18例，女15例，年齡37～86歲，平均為（55.4±2.6）歲；肝硬化病因包括23例乙肝，3例丙肝，3例自身免疫性肝炎，4例酒精性肝硬化。非SBP組中，男54例，女40例，年齡19～82歲，平均為（56.9±3.3）歲，病因為65例乙肝，8例丙肝，8例自身免疫性肝炎，13例酒精性肝硬化。

1.2 方法

按照Mayo臨床小組標準進行MELD評分，測定血清肌酐（Cr）、血清總膽紅素（TBiL）、凝血酶原時間（PT），并結(jié)合國際標準化比值（INR）進行MELD評分。計算公示如下：MLED=9.6×InCr+11.2×In INR+3.8×TBiL+6.4×病因?qū)W指標（酒精或膽汁淤積=0，其他=1）。分別評價SBP組和非SBP組的MELD得分，并根據(jù)其MELD評分分為A組（≤9分）、B組（10～19分）、C組（20～29組）和D組（≥30分），比較各組SBP發(fā)生率。

1.3 SBP診斷標準

存在①或②中至少一條：①腹水中白細胞計數(shù)在0.5×109/L以上，或多形核白細胞計數(shù)在0.25×109/L以上；②腹水經(jīng)細菌培養(yǎng)呈陽性；③存在腹痛、腹瀉、寒戰(zhàn)及發(fā)熱等癥狀；④除外繼發(fā)性感染。

1.4 觀察指標

觀察并統(tǒng)計患者的腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果以及病原菌種類，統(tǒng)計A、B、C、D 4組的SBP發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學軟件SPSS19.0分析，以均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗；相關(guān)性分析采用線性回歸法分析。endprint

2 結(jié)果

2.1 SBP組細菌培養(yǎng)結(jié)果分析

SBP組33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水經(jīng)細菌培養(yǎng)呈陽性，包括2例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌。

2.2 SBP組與非SBP組的MELD評分比較

SBP組的MELD得分為（23.5±2.1）分，非SBP組為（14.2±1.9）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D組的SBP發(fā)生率差異顯著，D組發(fā)生率最高，C組次之，B組第三，A組最低。D組SBP發(fā)生率顯著高于A、B、C 3組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C組顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A發(fā)生率低于B組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.201，P>0.05），見表1。

2.3 MELD得分與SBP間的關(guān)系

因A、B組的MELD評分較低，將兩組合并為MELD≤19分，則≤19分、20～29分及≥30分3組的MELD得分與SBP發(fā)生率之間呈顯著正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。

3 討論

終末期肝病患者多具有機體免疫功能低下、營養(yǎng)不良、清除及吞噬細菌以及腸源性內(nèi)毒素功能顯著降低等癥狀。特別是合并門靜脈高壓者，極易產(chǎn)生腹水，更容易出現(xiàn)胃腸道動力紊亂、胃粘膜通透性變化以及腸道菌群過度繁殖等，細菌異位嚴重，SBP發(fā)生風險更高[3]。相關(guān)研究資料顯示，約有12%～26%的肝硬化患者具有SBP，患者多無明顯感染中毒癥狀，僅少數(shù)患者具有腹部體征及癥狀，早期癥狀極易被肝病系列癥狀所掩蓋，導(dǎo)致部分患者無特異性表現(xiàn)[4]。該組127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，發(fā)生率為17.3%，與張詠梅等人[5]的研究報道結(jié)果接近。因此，充分認識肝硬化腹水合并不典型性SBP的臨床特征非常必要。早期準確診斷并應(yīng)用敏感藥物進行治療有利于改善臨床預(yù)后。故建立一個簡單、準確性好的SBP預(yù)測指至關(guān)重要。

由于終末期肝病患者在出現(xiàn)SBP以后，可產(chǎn)生大量的速度，嚴重影響患者的臨床預(yù)后。周曉琳等人[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率達47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多為大腸埃希菌類，也有銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌以及變形桿菌等，還可由革蘭陽性球菌等導(dǎo)致[7]。但鄭成芳等人[8]研究顯示，肝硬化合并SBP，腹水細菌培養(yǎng)陽性率達25.81，%，其中革蘭陰性均占68.75%，革蘭陽性均占31.25%，腹水陽性率相較低，容易漏診。該組33例合并SBP的患者中，僅有5例經(jīng)腹水細菌培養(yǎng)呈陽性，陽性率僅為15.1%，且主要為大腸埃希菌。故認為對于該病的早期診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及腹水細胞計數(shù)進行診斷，無需等待腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果進行診斷。

MELD模型由Mayo臨床小組提出，主要用于評估終末期肝病的病情危險程度以及肝功能[2]。相關(guān)研究資料顯示，MELD可用于肝硬化腹水患者發(fā)生SBP風險的預(yù)測[4]。該研究結(jié)果顯示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分顯著高于非SBP患者，與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[7]。認為肝硬化腹水合并SBP引發(fā)的肝臟損害或者并發(fā)腎功能損害是導(dǎo)致患者MELD分值較高的原因之一，故認為SBP是引起肝腎綜合征的主要原因之一，與林剛等人[9]研究報道一致。該組MELD得分≥30分者的SBP發(fā)生率達71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP發(fā)生率僅為8.8%。經(jīng)相關(guān)性分析顯示，MELD得分與SBP發(fā)生率之間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。故認為MELD可作為肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨立預(yù)測因子。該組研究亦顯示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者產(chǎn)生SBP，故在臨床診斷中不可片面地以MELD得分較低而排出SBP發(fā)生的可能，還應(yīng)結(jié)合腹水穿刺培養(yǎng)等進行診斷，以避免誤診或漏診。

綜上，MELD評分對于肝硬化腹水發(fā)生SBP可具有獨立預(yù)測價值，結(jié)合臨床癥狀以及腹水穿刺檢查可提高臨床早期診斷準確率，從而改善患者的臨床預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 徐幼飛，邢紅衛(wèi)，周雪玲，等.終末期肝病模型評分對肝硬化預(yù)后評估的分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2009，21（7）：706-707.

[2] 鄭曉麗，汪良芝，吳寶利，等.終末期肝病模型對肝硬化失代償期患者預(yù)后的預(yù)測價值[J].臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：738-740，745.

[3] 趙寧，李智偉.肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎危險因素分析[J].中國醫(yī)師雜志，2012，14（9）：1225-1227.

[4] 巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].中華肝臟病雜志，2011，19（8）：619-620.

[5] 張詠梅.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎94例[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42（8）：1007-1008.

[6] 周曉琳，陳一東，覃慧敏，等.影響肝硬化腹水并發(fā)腹膜炎患者預(yù)后的危險因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（11）：1634-1635.

[7] 孔心涓，姜英俊，趙清喜，等.終末期肝病模型評估失代償期肝硬化患者預(yù)后的價值[J].世界華人消化雜志，2009，17（17）：1786-1790.

[8] 鄭成芳，周小敏，王慧，等.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎62例臨床分析[J].海南醫(yī)學，2012，23（18）：41-42.

（收稿日期：2014-04-29）endprint

2 結(jié)果

2.1 SBP組細菌培養(yǎng)結(jié)果分析

SBP組33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水經(jīng)細菌培養(yǎng)呈陽性，包括2例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌。

2.2 SBP組與非SBP組的MELD評分比較

SBP組的MELD得分為（23.5±2.1）分，非SBP組為（14.2±1.9）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D組的SBP發(fā)生率差異顯著，D組發(fā)生率最高，C組次之，B組第三，A組最低。D組SBP發(fā)生率顯著高于A、B、C 3組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C組顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A發(fā)生率低于B組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.201，P>0.05），見表1。

2.3 MELD得分與SBP間的關(guān)系

因A、B組的MELD評分較低，將兩組合并為MELD≤19分，則≤19分、20～29分及≥30分3組的MELD得分與SBP發(fā)生率之間呈顯著正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。

3 討論

終末期肝病患者多具有機體免疫功能低下、營養(yǎng)不良、清除及吞噬細菌以及腸源性內(nèi)毒素功能顯著降低等癥狀。特別是合并門靜脈高壓者，極易產(chǎn)生腹水，更容易出現(xiàn)胃腸道動力紊亂、胃粘膜通透性變化以及腸道菌群過度繁殖等，細菌異位嚴重，SBP發(fā)生風險更高[3]。相關(guān)研究資料顯示，約有12%～26%的肝硬化患者具有SBP，患者多無明顯感染中毒癥狀，僅少數(shù)患者具有腹部體征及癥狀，早期癥狀極易被肝病系列癥狀所掩蓋，導(dǎo)致部分患者無特異性表現(xiàn)[4]。該組127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，發(fā)生率為17.3%，與張詠梅等人[5]的研究報道結(jié)果接近。因此，充分認識肝硬化腹水合并不典型性SBP的臨床特征非常必要。早期準確診斷并應(yīng)用敏感藥物進行治療有利于改善臨床預(yù)后。故建立一個簡單、準確性好的SBP預(yù)測指至關(guān)重要。

由于終末期肝病患者在出現(xiàn)SBP以后，可產(chǎn)生大量的速度，嚴重影響患者的臨床預(yù)后。周曉琳等人[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率達47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多為大腸埃希菌類，也有銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌以及變形桿菌等，還可由革蘭陽性球菌等導(dǎo)致[7]。但鄭成芳等人[8]研究顯示，肝硬化合并SBP，腹水細菌培養(yǎng)陽性率達25.81，%，其中革蘭陰性均占68.75%，革蘭陽性均占31.25%，腹水陽性率相較低，容易漏診。該組33例合并SBP的患者中，僅有5例經(jīng)腹水細菌培養(yǎng)呈陽性，陽性率僅為15.1%，且主要為大腸埃希菌。故認為對于該病的早期診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及腹水細胞計數(shù)進行診斷，無需等待腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果進行診斷。

MELD模型由Mayo臨床小組提出，主要用于評估終末期肝病的病情危險程度以及肝功能[2]。相關(guān)研究資料顯示，MELD可用于肝硬化腹水患者發(fā)生SBP風險的預(yù)測[4]。該研究結(jié)果顯示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分顯著高于非SBP患者，與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[7]。認為肝硬化腹水合并SBP引發(fā)的肝臟損害或者并發(fā)腎功能損害是導(dǎo)致患者MELD分值較高的原因之一，故認為SBP是引起肝腎綜合征的主要原因之一，與林剛等人[9]研究報道一致。該組MELD得分≥30分者的SBP發(fā)生率達71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP發(fā)生率僅為8.8%。經(jīng)相關(guān)性分析顯示，MELD得分與SBP發(fā)生率之間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。故認為MELD可作為肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨立預(yù)測因子。該組研究亦顯示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者產(chǎn)生SBP，故在臨床診斷中不可片面地以MELD得分較低而排出SBP發(fā)生的可能，還應(yīng)結(jié)合腹水穿刺培養(yǎng)等進行診斷，以避免誤診或漏診。

綜上，MELD評分對于肝硬化腹水發(fā)生SBP可具有獨立預(yù)測價值，結(jié)合臨床癥狀以及腹水穿刺檢查可提高臨床早期診斷準確率，從而改善患者的臨床預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 徐幼飛，邢紅衛(wèi)，周雪玲，等.終末期肝病模型評分對肝硬化預(yù)后評估的分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2009，21（7）：706-707.

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[4] 巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎的危險因素分析[J].中華肝臟病雜志，2011，19（8）：619-620.

[5] 張詠梅.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎94例[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42（8）：1007-1008.

[6] 周曉琳，陳一東，覃慧敏，等.影響肝硬化腹水并發(fā)腹膜炎患者預(yù)后的危險因素分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（11）：1634-1635.

[7] 孔心涓，姜英俊，趙清喜，等.終末期肝病模型評估失代償期肝硬化患者預(yù)后的價值[J].世界華人消化雜志，2009，17（17）：1786-1790.

[8] 鄭成芳，周小敏，王慧，等.肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎62例臨床分析[J].海南醫(yī)學，2012，23（18）：41-42.

（收稿日期：2014-04-29）endprint

2 結(jié)果

2.1 SBP組細菌培養(yǎng)結(jié)果分析

SBP組33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水經(jīng)細菌培養(yǎng)呈陽性，包括2例大腸埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黃色葡萄球菌，1例糞腸球菌。

2.2 SBP組與非SBP組的MELD評分比較

SBP組的MELD得分為（23.5±2.1）分，非SBP組為（14.2±1.9）分，兩組差異有統(tǒng)計學意義（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D組的SBP發(fā)生率差異顯著，D組發(fā)生率最高，C組次之，B組第三，A組最低。D組SBP發(fā)生率顯著高于A、B、C 3組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C組顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A發(fā)生率低于B組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.201，P>0.05），見表1。

2.3 MELD得分與SBP間的關(guān)系

因A、B組的MELD評分較低，將兩組合并為MELD≤19分，則≤19分、20～29分及≥30分3組的MELD得分與SBP發(fā)生率之間呈顯著正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。

3 討論

終末期肝病患者多具有機體免疫功能低下、營養(yǎng)不良、清除及吞噬細菌以及腸源性內(nèi)毒素功能顯著降低等癥狀。特別是合并門靜脈高壓者，極易產(chǎn)生腹水，更容易出現(xiàn)胃腸道動力紊亂、胃粘膜通透性變化以及腸道菌群過度繁殖等，細菌異位嚴重，SBP發(fā)生風險更高[3]。相關(guān)研究資料顯示，約有12%～26%的肝硬化患者具有SBP，患者多無明顯感染中毒癥狀，僅少數(shù)患者具有腹部體征及癥狀，早期癥狀極易被肝病系列癥狀所掩蓋，導(dǎo)致部分患者無特異性表現(xiàn)[4]。該組127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，發(fā)生率為17.3%，與張詠梅等人[5]的研究報道結(jié)果接近。因此，充分認識肝硬化腹水合并不典型性SBP的臨床特征非常必要。早期準確診斷并應(yīng)用敏感藥物進行治療有利于改善臨床預(yù)后。故建立一個簡單、準確性好的SBP預(yù)測指至關(guān)重要。

由于終末期肝病患者在出現(xiàn)SBP以后，可產(chǎn)生大量的速度，嚴重影響患者的臨床預(yù)后。周曉琳等人[6]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率達47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多為大腸埃希菌類，也有銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌以及變形桿菌等，還可由革蘭陽性球菌等導(dǎo)致[7]。但鄭成芳等人[8]研究顯示，肝硬化合并SBP，腹水細菌培養(yǎng)陽性率達25.81，%，其中革蘭陰性均占68.75%，革蘭陽性均占31.25%，腹水陽性率相較低，容易漏診。該組33例合并SBP的患者中，僅有5例經(jīng)腹水細菌培養(yǎng)呈陽性，陽性率僅為15.1%，且主要為大腸埃希菌。故認為對于該病的早期診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及腹水細胞計數(shù)進行診斷，無需等待腹水細菌培養(yǎng)結(jié)果進行診斷。

MELD模型由Mayo臨床小組提出，主要用于評估終末期肝病的病情危險程度以及肝功能[2]。相關(guān)研究資料顯示，MELD可用于肝硬化腹水患者發(fā)生SBP風險的預(yù)測[4]。該研究結(jié)果顯示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分顯著高于非SBP患者，與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[7]。認為肝硬化腹水合并SBP引發(fā)的肝臟損害或者并發(fā)腎功能損害是導(dǎo)致患者MELD分值較高的原因之一，故認為SBP是引起肝腎綜合征的主要原因之一，與林剛等人[9]研究報道一致。該組MELD得分≥30分者的SBP發(fā)生率達71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP發(fā)生率僅為8.8%。經(jīng)相關(guān)性分析顯示，MELD得分與SBP發(fā)生率之間呈現(xiàn)顯著相關(guān)性。故認為MELD可作為肝硬化腹水患者發(fā)生SBP的獨立預(yù)測因子。該組研究亦顯示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者產(chǎn)生SBP，故在臨床診斷中不可片面地以MELD得分較低而排出SBP發(fā)生的可能，還應(yīng)結(jié)合腹水穿刺培養(yǎng)等進行診斷，以避免誤診或漏診。

綜上，MELD評分對于肝硬化腹水發(fā)生SBP可具有獨立預(yù)測價值，結(jié)合臨床癥狀以及腹水穿刺檢查可提高臨床早期診斷準確率，從而改善患者的臨床預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-04-29）endprint