超聲造影檢查在特殊人群肝局灶病變中的應用

劉彥君 付蘊韻 溫瑜鵬 崔海峽 任 群 湯 穎

河南省三門峽市中心醫(yī)院·河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院超聲科,河南三門峽 472000

近年來隨著超聲造影技術的快速發(fā)展，實時超聲造影技術已在肝臟腫瘤的診斷方面顯示出明顯優(yōu)勢，大大提高了肝腫瘤良惡性病變的診斷率。由于造影劑聲諾維微氣泡可以增加心臟負荷，限制于應用在心衰病人、肺功能減低、腎功能減低、兒童、產婦等特殊人群中。該研究選取2009年7月—2012年12月該院收治的42例患者、48個病灶進行超聲造影檢查，著重探討減量使用造影劑在特殊人群中的肝局灶病變超聲造影檢查的血流動力學特點及診斷價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對經超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟局灶性病變性質不確定且合并不同程度心肺腎功能不全的42例患者、48個病灶進行超聲造影檢查，其中男25例，女17例，年齡6～85歲，平均年齡45.5歲，病變人群：心功能衰竭25例，慢阻肺9例，腎功能衰竭7例，兒童1例。病變類型：原發(fā)性肝癌18例(22個病灶)，轉移性肝癌4例(6個病灶)，肝血管瘤10例(10個病灶)，肝局灶性結節(jié)性增生3例(3個病灶)，非均質性脂肪肝7例(7個病灶)。

1.2 儀器

應用西門子Acuson-Antares超聲診斷儀，配備腹部專用低機械指數(shù)成像技術，探頭頻率2.5～5.0 MHz，使用意大利Bracco公司生產的超聲造影劑六氟化硫氣泡(SF6聲諾維)，劑量為254.98 mg，用生理鹽水5 mL配置成懸浮液，供注射用。

1.3 方法

該組病例為心肺腎功能不全和產婦病人，造影檢查時有專職臨床醫(yī)生和護士，負責全程常規(guī)進行心電及血壓監(jiān)護，保護病人安全。并準備常規(guī)急救藥品，隨時進行搶救。心衰及肺功能不全病人常規(guī)鼻腔吸氧。

常規(guī)二維檢查，了解并記錄肝臟局灶性病灶病變部位、大小、數(shù)目、回聲特征及彩色多普勒血流情況，然后切換到造影模式，使用CPS成像成像技術行超聲造影檢查，經肘前靜脈快速推注1.5～2.0 mL造影劑(正常人常規(guī)使用2.4 mL)，后推5 mL生理鹽水沖管，實時動態(tài)觀察病灶和周圍肝組織的動態(tài)灌注過程，包括開始增強時間，增強模式、增強水平、增強形態(tài)及隨時間的變化，存儲全過程動態(tài)影像，以便進行分析。

1.4 觀察指標

檢查后，回放動態(tài)圖像，觀察病灶動脈相(開始注射造影劑后的 40 s)、門脈相 (40～120 s)、延遲相 (120～360 s)3 個時相。根據(jù)病灶增強特點，及周圍肝組織增強情況進行對比，對病灶進行定性診斷。

2 結果

減量使用造影劑聲諾維1.5～2.0 m L，超聲造影肝臟各類病灶表現(xiàn)特征按動脈相、門脈相、延遲相進行觀察，和正常人1次使用聲諾維2.4 mL，無明顯特異表現(xiàn)。檢查后留觀42例病人超聲造影檢查后，留觀15 min，監(jiān)測心率、呼吸、血壓，無1例病人病情加重。

2.1 肝細胞肝癌

22個病灶均在動脈相迅速增強，比周圍肝組織增強早，門脈相及延遲相造影劑消退迅速，回聲明顯低于周圍肝組織，表現(xiàn)為“快進快出”的特征。

2.2 肝轉移癌

動脈相其中3個病灶表現(xiàn)為周圍環(huán)狀增強，呈“面圈征”，另外3個病灶表現(xiàn)為形態(tài)均勻增強，門脈相及延遲相病灶顯著減退，呈“黑洞征”。

2.3 肝血管瘤

動脈相病灶周邊迅速增強，回聲高于周圍肝組織，10個病灶呈周邊結節(jié)狀增強，門脈相及延遲相病灶處于增強狀態(tài)，表現(xiàn)為逐漸向中心彌散灌注，回聲高于周圍肝組織。

2.4 肝局灶性結節(jié)增生

3個病灶均在動脈相早期顯著增強，表現(xiàn)為造影劑從中央向周圍放射狀增強，即“輪輻狀”增強，門脈相及延遲相回聲等同于周圍肝組織，呈等增強。

2.5 非均質性脂肪肝

7個病灶在動脈相、門脈相、延遲相3個時相與周圍肝組織同步增強，呈等增強。

3 討論

超聲造影劑Sono Vue是一種血池造影劑,由磷脂包裹六氟化硫惰性氣體組成[1]，為氣相下的凍干粉劑，與生理鹽水混合后形成穩(wěn)定的氣體微泡混懸液，內含六氟化硫氣體，微泡平均直徑2.5 μm，其中直徑<8 μm的超過90%，可以安全通過肺循環(huán)和左心室，最后經肺部呼吸排出體外，混懸液配置6 h內均可使用，具有安全穩(wěn)定的特性，可以在心肺功能不全的患者中應用[2]。雖然常規(guī)超聲檢查可以通過病灶的回聲特征，相關伴隨聲像圖表現(xiàn)等作為診斷的輔助證據(jù)，彩色多普勒可通過病灶血流信號的顯示特征及阻力指數(shù)高低進一步提高診斷率，但是由于肝臟供血方式具有低流速、少血供病變特點，而彩色多普勒對組織的微循環(huán)顯像存在局限性。超聲造影劑聲諾維采用六氟化硫作為微氣泡，血流動力效應與紅細胞相似，可以在微循環(huán)血管內流動，而不進入組織間隙，在低機械指數(shù)聲波作用下產生諧波，從而達到超聲增強顯像的目的。微氣泡進入組織中的速度及數(shù)量反映血供情況以此評價病灶血管的血流分布。造影劑用量2.0 mL/次，注射10 min后經呼吸道排出，不在體內蓄積，也不與機體發(fā)生生物學反映，無不良作用、無過敏反應，因而能適用于被列為對比增強計算機斷層成像或核磁共振成像對比檢查禁忌者，如對造影劑過敏和心肺腎功能不全[3]。該組特殊人群造影檢查，減量使用造影劑1.5～2.0 mL，檢查過程中，沒有1例發(fā)生病情加重，且很好的顯示出肝臟病灶微循環(huán)灌注特征。

超聲造影鑒別肝腫瘤的性質已得到廣泛應用[4],各種肝臟局灶病變超聲造影特點與病灶的血管分布密切相關。超聲造影可以觀察腫瘤微血管的灌注特點，并提供各種灌注參數(shù)判斷腫瘤的血流灌注情況[5]。惡性病灶主要以肝動脈供血，血流灌注量及流速增加，且由于動靜脈瘺的存在及肝組織中央靜脈受壓迫而閉塞，肝動脈血流向門脈，從而造成早期造影劑灌注流速及流量大，微氣泡產生強烈的聲學反射，病灶回聲明顯增強，動脈相增強后由于缺乏門靜脈供血及正常的靜脈回流系統(tǒng)，微氣泡迅速消退，門脈相及延遲相病灶等增強、低增強、或黑洞征[6]。該組肝占位合并心衰病人病人減量使用造影劑，肝細胞肝癌(HCC),肝轉移癌(MLC)造影特點均表現(xiàn)為“快進快出”，無明顯差異。實時超聲造影在肝腫瘤的診斷中得到了廣泛的應用，對肝良性占位病變的鑒別診斷也具有重要的價值[7]，肝血管瘤也主要由肝動脈參與供血，主要病理表現(xiàn)為周邊病灶內動脈血管分布，內部則為大小不等的血竇，其內含血量較大，血流緩慢。由于此特點超聲造影表現(xiàn)為動脈相病灶周邊結節(jié)狀增強，而后緩慢的向中心持續(xù)增強，延續(xù)至整個門脈相及延遲相，呈“慢進慢出”，周邊結節(jié)增強為血管瘤特征性表現(xiàn)。肝局灶性結節(jié)增生主要病理學特征是病灶中央星芒狀瘢痕組織，其內可見動脈和增生的膽管，造影特點主要表現(xiàn)為動脈動脈相離心型輪輻樣增強。非均質性脂肪肝病灶血供特點和周圍肝組織一樣，沒有異常血管，接受門靜脈和肝動脈雙重供血，超聲造影整個時相和周圍肝組織同步增強和消退。

該組病例均有不同程度的心肺腎功能不全，合并肝臟局灶病變，進行對比增強計算機斷層成像或核磁共振成像檢查，風險很大，選擇超聲造影檢查，由于減量使用聲諾維造影劑，不良作用小，沒有1例在檢查過程中發(fā)生病情加重，可見減量使用超聲造影劑，在一些特殊人群肝占位中的檢查是十分安全的。

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