兩種不同硅膠引流管治療慢性淚囊炎的臨床觀察

田朕 柯敏 文小鳳 郭別川 魏譚偉

慢性淚囊炎為眼科常見的淚器疾病，在成人淚囊病變中最常見，尤其多見于中老年女性，患者常表現(xiàn)為溢淚、溢膿。傳統(tǒng)的治療方法中療效最徹底的是淚囊鼻腔吻合術，但其創(chuàng)傷大，影響美觀，年老體衰者不能耐受此手術方式，且費用較高，多不被患者接受。近年來，在其他領域廣泛應用的醫(yī)用硅膠被眼科醫(yī)師用于淚囊疾病的治療，經(jīng)過不斷改良術式，較傳統(tǒng)手術更安全、有效、價廉、方便、組織創(chuàng)傷小、適應證廣的硅膠引流管逆行置管術越來越受到眼科醫(yī)師和患者的青睞。硅膠引流管有多種類型，目前我科主要采用球頭硅膠管及淚道擴張引流管。本研究對兩種硅膠引流管在逆行置管術治療慢性淚囊炎中的療效進行前瞻性隨機對照研究，觀察其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月在武漢大學中南醫(yī)院眼科確診的單純性慢性淚囊炎患者80例(80眼)，其中男11例，女69例，年齡25～78歲，發(fā)病時間5個月～20 a，所有患者均接受逆行置管術，根據(jù)放置引流管的不同，按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為球頭硅膠管逆行置管術組(A組)和淚道擴張引流管逆行置管術組(B組)，每組40例(40眼)。納入標準:根據(jù)病史、體征及術前診斷性淚道沖洗確診為單純性慢性淚囊炎患者。排除標準:既往有眼眶、淚道及鼻部外傷、鼻部與淚囊手術史;有小淚囊、淚囊纖維化或瘢痕增生者;合并淚小管狹窄或阻塞者;合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部異常者;身體條件差不能耐受手術者。

1.2 器械和方法

1.2.1 引流管選擇 A組選用球頭硅膠管(廣州博視產(chǎn)品，圖1)，上端為球形結構。B組選用淚道擴張引流管(揚中美迪硅膠醫(yī)用制品有限公司產(chǎn)品，圖2)，上端為三角形結構。

Figure 1 Ball head silicone tube.Figure 2 Lacrimal duct dilation drainage tube 圖1 球頭硅膠管。圖2 淚道擴張引流管

1.2.2 置管方法 A組置管方法同劉東光等［1］手術步驟;B組置管方法同張敬先等［2］手術步驟。

1.3 術后處理及隨訪 禁擤鼻1周，術后每天常規(guī)抗生素滴眼液滴眼，全身應用抗炎藥物3 d;術后1周內(nèi)每天沖洗淚道1次，1個月內(nèi)每周沖洗淚道1～2次，以后每個月沖洗淚道1～2次。術后定期隨訪，每次隨訪時詢問患者有無溢淚、溢膿等癥狀，記錄淚道沖洗是否通暢。根據(jù)情況選擇術后3～6個月后拔管，記錄拔管難易程度。術后隨訪18個月，記錄患者術后復發(fā)情況。

1.4 療效評價 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和自覺癥狀的改善情況，將治療效果分為三種:治愈:溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢;有效:溢淚癥狀減輕，無溢膿，淚道沖洗通暢，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪期間無膿液返流;無效:仍有溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢，患者自覺癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行 t檢驗或 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 所有患者均順利完成置管，5例患者術后隨訪資料不全而被剔除。最終完成隨訪的75例納入符合方案的療效分析，其中A組39例，B組36例。兩組患者年齡、性別、眼別和病程差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05，見表1)。

表1 患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in two groups

2.2 手術操作比較 兩組患者手術均由技能熟練的眼科專業(yè)醫(yī)師操作，手術過程順利。術中A組有1例鼻腔出血，2例患者感輕微疼痛;B組有4例鼻腔出血，7例患者有疼痛感。

2.3 手術成功率比較 術后隨訪18個月，A組手術成功率為 94.9%(37/39)，B 組為 88.9%(32/36)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。術后3～6個月拔管，A組1例、B組5例有明顯拔管困難。

表2 手術成功率比較Table 2 Comparison of successful rate between two groups

2.4 失敗病例 隨訪期間，A組2例復發(fā)，B組4例復發(fā)。其中，隨訪12個月時 A組1例復發(fā)，B組1例復發(fā);隨訪18個月時 A組1例 復發(fā)，B組3例復發(fā)。

3 討論

慢性淚囊炎以手術治療為主，經(jīng)典術式為淚囊鼻腔吻合術，手術成功率可在85%以上［3］，然而此種術式創(chuàng)傷大，年老體弱者不能耐受。隨著內(nèi)窺鏡技術的發(fā)展，慢性淚囊炎的治療也隨之在探索中步入微創(chuàng)時代，1989年McDonogh最先將鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術用于臨床，被認為是治療單純性慢性淚囊炎的理想手段;鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造瘺術聯(lián)合環(huán)形人工淚小管植入術是由吳文燦等［4］在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術基礎上改良而來的。淚道內(nèi)窺鏡治療慢性淚囊炎也曾受到關注［5］，但這三種術式經(jīng)臨床驗證后，因操作復雜、需要特殊設備、費用高、治療有效率較傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術偏低［6］等原因，臨床應用一直受限。激光技術在眼科的應用為淚道疾病的治療帶來新的契機，但后來發(fā)現(xiàn)淚道激光術后由于沒有支撐物保持淚道擴張易再次堵塞，術后復發(fā)率較高。

有沒有療效可靠、操作簡單、創(chuàng)傷小、適用人群廣、費用低、安全無毒副作用的治療方法為慢性淚囊炎患者帶來福音呢?淚道置管術應運而生。近年來，淚道置管在各大醫(yī)院及基層醫(yī)院迅速發(fā)展，各種義管材料的更新層出不窮，將慢性淚囊炎的治療帶到了全所未有的高度。技術方面，淚道逆行置管術可操作性強，安全有效;材料方面，硅膠管因其良好的組織相容性、良好的彈性和韌性、化學性質(zhì)穩(wěn)定、無明顯毒副作用，在各臨床科室已廣泛應用，國外已于多年前將其用于治療兒童溢淚、鼻淚管阻塞等均取得良好的效果［7-8］，并且硅膠制成的義管植入淚道后不會引起明顯不良反應?；诖?，20世紀90年代中期，劉東光等［1］分析此前各種義管設計上的不足之后，研制出球頭硅膠管用于治療慢性淚囊炎等淚道疾病，此種硅膠管因其不脫落、引流好、易置易取、未見嚴重并發(fā)癥，已得到眼科醫(yī)師的廣泛認可并應用至今。Song等［9］將支架技術首先用于治療鼻淚道阻塞，后來經(jīng)過改良，制出更經(jīng)濟的塑料鼻淚道支架;鼻淚道支架植入術也具有操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、手術成功率高等特點［10］，但有部分學者認為該支架為硬管，對鼻淚管產(chǎn)生損傷［11］，還有術中活動性出血等，且需要由放射科醫(yī)師在X光下操作完成，治療效果并不令人滿意，其臨床推廣有待長期觀察;張敬先等［2］為將逆行置管術治療慢性淚囊炎這一術式進一步規(guī)范化，研制出了包括淚道引流管、淚道探通引導針、鼻淚管擴張鑷等全套專用器具。

淚道置管術用引線將硅膠管牽拉到適當位置，利用硅膠管特殊的結構撐開堵塞的鼻淚管，解除淚囊炎的病因，達到治療的效果，為理想的手術方式。國內(nèi)規(guī)范的淚道置管術所用材料多為劉東光等［1］研制的球頭型硅膠管和張敬先等［2］研制的淚道擴張引流管，兩種引流管形狀不同，但都受到不同程度的歡迎。結果顯示兩種硅膠管在慢性淚囊炎治療中都有很好的效果。兩組患者手術均由技能熟練的眼科專業(yè)醫(yī)師操作，術中A組有1例鼻腔出血，2例患者感輕微疼痛;B組有4例鼻腔出血，7例患者感疼痛，痛感明顯;鼻腔出血者考慮淚道探針取出時損傷鼻黏膜所致，收斂鼻黏膜后出血停止;疼痛敏感者考慮患者疼痛閾值較低，給予眶下神經(jīng)阻滯麻醉后手術順利完成。球頭硅膠管逆行置管，球形頭所處位置為鼻淚管近下鼻甲開口處;淚道擴張引流管逆行置管，三角頭所處位置為淚囊平淚總管開口。A組1例患者拔管時未見硅膠管鼻腔尾端，在內(nèi)窺鏡下取出后沖洗淚道通暢，無溢淚、溢膿癥狀，患者自覺癥狀消失，隨訪期間病情穩(wěn)定。B組2例患者拔管過程中硅膠管斷裂，2例患者拔管困難，考慮可能是由于硅膠管留置時間過長，三角支架被瘢痕包裹，我們采用兩把止血鉗交替向上牽拉鉗夾法，順利拔出硅膠管，2例斷端完整，未發(fā)生淚囊異物。隨訪12個月，A組1例復發(fā)，行相關檢查及分析患者病史后，考慮術后分泌物多，拔管后再次阻塞鼻淚管，改行淚囊鼻腔吻合術后治愈;B組1例患者復發(fā)，拔出引流管，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查證實鼻內(nèi)管下鼻道開口處有肉芽組織增生，改行淚囊鼻腔吻合術后治愈。隨訪18個月，A組1例復發(fā)，B組3例復發(fā)，改行淚囊鼻腔吻合術后治愈。

本研究結果表明，球頭硅膠管和擴張引流管在治療慢性淚囊炎中安全有效。但本研究樣本量小，兩種硅膠管遠期療效及各自特點還有待進一步長期觀察?？傊瑑煞N硅膠管逆行植入術操作簡單、創(chuàng)傷小、適用人群廣、費用低、安全無副作用，適合各級醫(yī)院推廣實行。此外，術者需熟練掌握淚器與鼻腔的解剖結構，針對不同患者選擇合適的硅膠管，患者也需定期復診，把握拔管時機，從而解決拔管困難的問題，使慢性淚囊炎患者早日康復。

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