舒緩療護的研究進展和思考

易春濤++楊蕓峰++浦斌紅

摘 要 舒緩療護通過給予治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者積極和全面的照顧，從而提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量，注重以人為本的原則。國、內(nèi)外舒緩療護事業(yè)相繼發(fā)展，而我國舒緩療護工作起步較晚，面臨較多的困境與問題。筆者對此提出針對性的建議，強調(diào)中醫(yī)、中藥對于實現(xiàn)“以人為本”的舒緩療護具有不可取代的地位。

關(guān)鍵詞 舒緩療護 研究進展 中醫(yī)中藥 綜述

中圖分類號：R48 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）20-0015-04

當今社會經(jīng)濟迅猛發(fā)展，生活水平不斷提高，人們不僅希望能夠活得健康幸福，更希望可以舒適安寧、有尊嚴地度過人生最后旅程。而面對人口老齡化進程的不斷加劇，癌癥患者數(shù)量持續(xù)上升，舒緩療護（palliative care）已成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求[1]。舒緩療護首先要重視患者的尊嚴，通過提供緩解性療護、疼痛控制和對癥處理改善患者的余壽質(zhì)量。隨著人類社會的進步和醫(yī)學科學的迅速發(fā)展，舒緩療護作為社會文明的重要組成部分，越來越受到關(guān)注，且近年來已有了較大的發(fā)展。

舒緩療護的概述

定義

2008年世界衛(wèi)生組織（WHO）給出的最新定義：為那些對治愈性治療無反應(yīng)的晚期患者，給予積極和全面的照顧，以控制疼痛及有關(guān)癥狀為重點，并關(guān)注其心理、社交及精神需要，目標在于提高和改善患者和家屬的生活質(zhì)量。其相關(guān)術(shù)語還包括：舒緩護理、善終服務(wù)（中國香港）；安寧療護（中國臺灣）；姑息護理、臨終關(guān)懷、緩和護理（內(nèi)地）等。在2012年上海制定的《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨終關(guān)懷科設(shè)置標準》中，確定了將臨終關(guān)懷科名稱改為舒緩療護。

服務(wù)目的及原則

舒緩療護主要針對治愈性治療無反應(yīng)之末期病患，為其提供積極的人性化照顧，有效控制癥狀而使其保持舒適，減少或消除煩惱、焦慮和恐懼等不良心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時，為家屬提供包括居喪期在內(nèi)的心理關(guān)懷、生理關(guān)懷、咨詢及其他服務(wù)項目，盡力緩解家屬相關(guān)負面心理及生活壓力，幫助家屬盡快走出失去親人的悲傷。服務(wù)應(yīng)以舒緩療護為原則，臨床不以延長患者的生存時間為主要目的，而以對患者生理、心理、社會等方面的全面療護為重，提高患者臨終階段的生命質(zhì)量。

國、內(nèi)外的研究進展

國外的研究進展

現(xiàn)代舒緩療護起源于1967年英國西塞里·桑德斯博士創(chuàng)辦的圣克里斯托弗寧養(yǎng)中心，為病患提供臨終關(guān)懷服務(wù)。作為全世界舒緩療護組織學習的典范，相關(guān)舒緩療護工作在世界各地相繼開展起來。

美國舒緩療護事業(yè)的發(fā)展始于1971年，美國耶魯大學創(chuàng)建了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1974年美國創(chuàng)建了第一個臨終關(guān)懷方案，并于1983年通過政府法律。到目前為止，美國的舒緩療護相關(guān)組織在50個州正運行和計劃的臨終關(guān)懷項目已超過3 100個[2]。加拿大是世界上最早開展舒緩療護教育的國家，1975年在蒙特利爾創(chuàng)辦了第一家臨終關(guān)懷院—加拿大皇家維多利亞臨終關(guān)懷院，建立至今，相關(guān)學術(shù)氛圍持續(xù)活躍，現(xiàn)已擁有一整套相對完善的教學體系，在師資力量、課程設(shè)置、考核標準等方面已趨成熟。日本在1981年建立了第一所臨終關(guān)懷機構(gòu)，1990年，日本山口紅十字會醫(yī)院成立了臨終關(guān)懷研究會。目前在日本有215個舒緩療護單位，大約有500個醫(yī)院舒緩療護團隊。但專業(yè)化的家庭舒緩醫(yī)療保健服務(wù)是該國的弱項。

國內(nèi)的研究進展

國外的經(jīng)驗和成果對中國發(fā)展舒緩療護起到了積極地推動和促進作用，為我國的“本土化”舒緩療護服務(wù)建設(shè)提供了參考。

中國香港從1982年起開始推行舒緩療護，九龍圣母醫(yī)院首先成立關(guān)懷小組，為晚期癌癥患者及家屬提供善終服務(wù)。其后基督教聯(lián)合醫(yī)院、南朗醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)也相繼開始提供舒緩療護服務(wù)。目前中國香港12間公立醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)舒緩療護服務(wù)，共有252張床位，居亞洲第二位[3]。

中國臺灣學者謝美娥在1982年撰文首先介紹了舒緩療護。1983年，天主教康泰醫(yī)療基金會成立癌癥末期患者居家照顧服務(wù)，首先開創(chuàng)了中國臺灣地區(qū)舒緩療護居家服務(wù)。1986年中國臺灣馬偕醫(yī)院主辦了第一次舒緩療護學術(shù)研討會，之后出版了《安寧遼護》雜志，大力推動舒緩療護事業(yè)的發(fā)展[4]。之后中國臺灣通過開展舒緩療護宣傳指導、教育培訓和學術(shù)研究，并且不斷制定相關(guān)制度及立法，逐步完善了舒緩療護的有關(guān)工作。

大陸學者張燮泉于1986年首先刊登譯文介紹了國外的垂?；颊哚t(yī)院，文中提到了舒緩療護的理念。而最早出現(xiàn)在大陸地區(qū)的舒緩療護機構(gòu)，是1988年7月天津醫(yī)學院成立的第一個“舒緩療護研究中心”[5]。此后，全國各大城市及地區(qū)紛紛因地制宜地成立了不同類型的舒緩療護服務(wù)機構(gòu)。另外，從2001年開始，由李嘉誠基金會捐資，相繼在全國各地成立了20家“舒緩療護”寧養(yǎng)院。至今，該基金會已捐資2 000萬人民幣用于貧窮的晚期癌癥患者[6]。目前，中國大陸已相繼創(chuàng)辦舒緩療護相關(guān)機構(gòu)約200家，從業(yè)人員的數(shù)量在40 000～50 000 [7]，這確實給諸多臨終患者及其家屬帶來了福音。

服務(wù)模式及團隊構(gòu)成

目前舒緩療護的服務(wù)模式呈現(xiàn)多樣化，依據(jù)服務(wù)形式與對象，可包括住院、居家探訪、日間舒緩服務(wù)、顧問醫(yī)療隊服務(wù)以及哀傷輔導服務(wù)等[8]。而綜合各國情況，舒緩療護的團隊組成可大致分為全科醫(yī)生、護士、臨床護理專家、心理咨詢師、理療師、牧師、社會工作者、法律顧問、志愿者、藥劑師、營養(yǎng)師、家屬等[9-10]。在這一方面，由于種種原因，內(nèi)地舒緩療護團隊的構(gòu)成明顯少于發(fā)達國家及中國香港。

服務(wù)評價指標

雖然舒緩療護屬于非治愈性臨床醫(yī)療行為，但仍應(yīng)找到相關(guān)的療效指標將服務(wù)質(zhì)量進行量化，從而對服務(wù)療效進行客觀評價。目前常用的評價指標有生活質(zhì)量、臨床結(jié)局、患者或家屬滿意度、醫(yī)療資源的利用等。其中，因舒緩療護是提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)借施，故患者生活質(zhì)量的評分可直接評價舒緩照護服務(wù)質(zhì)量[1]，臨床常用的量表如生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30），是目前應(yīng)用最廣泛的測量癌癥患者生存質(zhì)量的量表。而臨床常用的臨床結(jié)局包括患者疾病的嚴重程度評分和生存期評估量表有《臨終病人病情（生存期）評估單》[11]、《癌癥患者癥狀評估表》[12]等。臨床觀察可根據(jù)實際情況選擇適合的評價指標。

干預(yù)內(nèi)容

明確了舒緩療護的目的，把握好服務(wù)原則，制定適合的干預(yù)措施。一般情況下，臨床接收患者后，先進行病情評估，內(nèi)容涉及生理、心理、預(yù)計生存期等，然后根據(jù)不同情況，給予適當、及時的舒緩治療和護理。臨床在具備常見末期疾?。ò◥盒阅[瘤等）診療護理技術(shù)及設(shè)備的基礎(chǔ)上，開展相關(guān)療護項目，具體包括24 h呼叫值班服務(wù)、舒緩疼痛（三階梯鎮(zhèn)痛）及其他對癥處理（如鎮(zhèn)靜、抗驚厥、止嘔、通便、利尿等）、醫(yī)療指導、技術(shù)性護理、個人保健與護理、社會工作服務(wù)、心靈及宗教上的支持、物理治療、職業(yè)治療、語言治療、對面臨死亡的患者及其家屬的感情支持與幫助、對喪失親人的家屬的支持與關(guān)懷、中醫(yī)中藥等。

我國舒緩療護存在問題及面臨困境

舒緩療護服務(wù)資源缺少

鑒于中國特殊的國情，舒緩療護機構(gòu)并沒有如西方國家形成產(chǎn)業(yè)化的運作模式，舒緩療護服務(wù)覆蓋面很小，而專業(yè)舒緩療護機構(gòu)數(shù)量有限，大多數(shù)醫(yī)院尚未開展舒緩療護服務(wù)項目，即使有醫(yī)院能夠提供相關(guān)服務(wù)，其服務(wù)資源占機構(gòu)醫(yī)療資源的比例也很有限。有調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療機構(gòu)的舒緩療護床位占核定床位比例較低，業(yè)務(wù)用房與設(shè)備嚴重缺乏，部分舒緩療護服務(wù)設(shè)施陳舊，缺少體現(xiàn)舒緩療護服務(wù)特色的音樂療法、談心室、關(guān)懷室和自動化淋浴設(shè)備等[13]。

資金匱乏

世界衛(wèi)生組織要求其成員國將醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例提高至國民生產(chǎn)總值的5%以上，但參考近年來中國醫(yī)療衛(wèi)生投入與國民生產(chǎn)總值的比例[14]，中國醫(yī)療衛(wèi)生的投入始終沒有達到世界衛(wèi)生組織的要求。我國的政府投入和所接受的社會支持都是極其有限的，這樣大大制約了舒緩療護的發(fā)展[15]。

缺乏專技人員及專管人員

目前國內(nèi)舒緩療護的事業(yè)剛剛起步，相關(guān)研究不多，高等醫(yī)護院校也還未建立相應(yīng)的專業(yè)，沒有統(tǒng)一教材，相關(guān)從業(yè)人員的技術(shù)職稱序列亦未建立。從而導致臨床缺乏掌握專業(yè)知識技能的醫(yī)務(wù)人員及管理人員。實踐中更是缺乏有效的內(nèi)部運行機制、系統(tǒng)制度和管理措施、標準化的護理程序、標準與指南等。

對舒緩療護認知不夠

中國整個醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)還未形成相對統(tǒng)一的倫理大環(huán)境[16]，多數(shù)人沒有從倫理道德的層次上認識舒緩療護，或僅僅是知道而不是支持。另一方面，傳統(tǒng)觀念也影響著醫(yī)務(wù)工作者對舒緩療護的認知，使他們不能見死不救，而繼續(xù)給予讓病患有失顏面、徒增痛苦又毫無實際意義的救護措施，這顯然與“不以延長臨終患者的生命，而以提高患者的生活質(zhì)量”的舒緩療護原則相悖。

法規(guī)和制度政策方面支持不足

我國目前有關(guān)舒緩療護的法律法規(guī)、質(zhì)量標準還未完善，舒緩療護還處在無法可依和無章可循的初步階段。政府對舒緩療護的管理和制度政策的缺失及不能配套，使不少開設(shè)舒緩療護服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)陷入了尷尬的境地。相關(guān)的行政機構(gòu)和學科系統(tǒng)仍有待進一步建立。

討論

舒緩療護是近年來針對臨終患者的新型醫(yī)學行為模式，與常規(guī)的醫(yī)院治療護理相比，舒緩療護在臨終關(guān)懷中更能體現(xiàn)出較好的優(yōu)越性[17-18]。而面對種種問題和困難，今后要進一步加強舒緩療護的相關(guān)建設(shè)。筆者提出以下建議：①合理利用現(xiàn)有資源 在現(xiàn)有醫(yī)療資源基礎(chǔ)上進行整合改造，利用醫(yī)院病房的原有人員和設(shè)備，經(jīng)過適當培訓，可較快地開展工作。此外，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的支持下，居家舒緩療護也具有其特別的實用意義[19]。②多元化籌集資金 舒緩療護事業(yè)是一項帶有明顯公益性的事業(yè)，除了政府應(yīng)加大財政投入外，還可采用發(fā)行彩票、社會及個人捐助、商業(yè)醫(yī)療保險等方面進行籌資。同時，制定相關(guān)的資金管理制度，相關(guān)機構(gòu)和從業(yè)人員應(yīng)加強監(jiān)督、監(jiān)管。③加強人才培養(yǎng)、認證和管理 末期患者存在許多復(fù)雜的病情及心理問題，需要舒緩療護專業(yè)技術(shù)。因此，要開展大規(guī)模的相關(guān)專業(yè)培訓，提高療護工作人員的認知及相關(guān)技能。培養(yǎng)專業(yè)管理人才，建立相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，并加強認證機制，強化舒緩療護的隊伍，從而提高服務(wù)質(zhì)量。④加強法規(guī)政策支持 應(yīng)盡快立法，為舒緩療護的開展確立法制依據(jù)和提供法律支持[20]。舒緩療護需要有政策上的支持，制定規(guī)范化的建設(shè)標準和制度，完善服務(wù)標準，從而促進舒緩療護事業(yè)的健康發(fā)展。

值得關(guān)注的是，中醫(yī)中藥對于實現(xiàn)“以人為本”的舒緩療護具有不可取代的地位。相比現(xiàn)代醫(yī)學，中醫(yī)開展舒緩療護可以提供給臨終患者及其家屬更為人性化的服務(wù)。中醫(yī)是以自然科學知識為主體，將古代哲學的陰陽學說、精氣學說、氣化學說及儒、道、釋等宗教思想，與中醫(yī)固有的理論和經(jīng)驗相融合，深入闡釋人體疾病的原因、病機和生命現(xiàn)象。在祖國醫(yī)學的理論指導下，歷代醫(yī)家在長期臨床實踐中總結(jié)出各種行之有效的療護方法，如中醫(yī)情志療法、五行音樂療法[21]、口服中藥湯劑或中成藥以及藥物敷貼、貼臍、芳香療法、針灸、火罐、耳穴、穴位注射等其他中醫(yī)適宜技術(shù)，這些方法與現(xiàn)代醫(yī)學對癥治療相結(jié)合，相輔相成，可作為干預(yù)疾病末期患者的有效措施，為患者帶來身體和心理上的舒緩體驗。另一方面，我國百姓普遍存在“西醫(yī)治不好看中醫(yī)”的觀念，使不少臨終患者對中醫(yī)療法也抱有一定的期望，如此對患者恢復(fù)積極的心身狀態(tài)起到了不同程度的作用[22]。

參考文獻

劉穎顏， 陳利群. 舒緩照護的研究進展及思考[J]. 上海醫(yī)藥， 2013， 34（8）： 10-14.

施永興， 王光榮. 中國城市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究[M]. 上海： 上?？萍冀逃霭嫔鐣?， 2010： 196.

席淑華， 周立. 香港醫(yī)院臨終服務(wù)見聞[J]. 解放軍護理雜志， 2000， 17（4）： 54-55.

孟憲武. 臨終關(guān)懷[M]. 天津： 天津科學技術(shù)出版社， 2002： 8-148.

王斌全， 趙曉云. 臨終關(guān)懷的發(fā)展史[J]. 護理研究（中旬版）， 2007， 21（9）： 2443.

余秀君， 李虹， 李曉華. 臨終關(guān)懷的護理進展[J]. 華西醫(yī)學， 2003， 18（3）： 430-431.

蘇永剛， 馬娉， 陳曉陽. 英國臨終關(guān)懷現(xiàn)狀分析及對中國的啟示[J]. 山東社會科學， 2012， 26（2）： 48-54.

陶紅梅. 香港舒緩護理見聞[J]. 中國實用護理雜志， 2008， 24（11）： 73-75.

滑霏， 袁長蓉， 徐燕. 美國姑息護理政策模式及其對我國的啟示[J]. 解放軍護理雜志， 2006， 23（11）： 39-40.

黃晶. 上海市社區(qū)腫瘤姑息照護全科團隊人員組成和功能研究[D]. 上海： 第二軍醫(yī)大學， 2008： 12-13.

毛伯根， 嚴勤， 謝懿珍， 等. 臨終病人病情評估表的初步編制[J]. 中國醫(yī)療前沿， 2009， 4（19）： 4-6.

Cleeland CS， Mendoza TR， Wang XS， et al. Assessing symptom distressin cancer patients： The M. D. Anderson Symptom Inventory[J]. Cancer， 2000， 89（7）： 1634-1646.

羅維， 施永興， 龐連智. 上海市登記注冊舒緩療護機構(gòu)的資源及服務(wù)功能的調(diào)查分析[J]. 中國全科醫(yī)學， 2010， 13（6）： 1787-1790.

杜樂勛， 趙郁馨， 劉國祥. 建國60年政府投入和衛(wèi)生總費用核算的回顧與展望[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2009， 2（10）： 15-18.

王玉梅， 肖適崎， 馮國和. 我國臨終關(guān)懷發(fā)展中有關(guān)問題探討[J]. 中國社會醫(yī)學雜志， 2006， 23（3）： 180-182.

楊建兵. 在我國推廣舒緩療護的必要性及其倫理原則[J]. 中國醫(yī)學倫理學， 2001， 14（6）： 25-26.

錢偉峰. 舒緩療護在緩解晚期癌癥癌痛方面的應(yīng)用價值[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2013， 15（20）： 98-99.

沈彩芳， 曹燕亞. 居家舒緩療護對臨終患者生活質(zhì)量影響的對比研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2012， 33（16）： 35-37.

孟憲武. 人類死亡學論綱[M]. 西安： 陜西人民教育出版社， 2000： 47.

龔震曄， 陳立今. 上海臨終關(guān)懷機構(gòu)衛(wèi)生資源及服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J]. 上海交通大學學報（醫(yī)學版）， 2013， 33（8）： 1155-1158.

余瑾， 謝芹. 音樂治療及其在精神心理康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學雜志， 2006， 21（5）： 461-463.

肖瑤， 朱可鎣， 符文彬， 等. 中醫(yī)結(jié)合哲學與宗教對臨終關(guān)懷的指導與運用[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2013， 28（5）： 1600-1603.

（收稿日期：2014-06-18）