重新發(fā)現(xiàn)生殖醫(yī)學(xué)

唐古拉

“傳宗接代”是一代代中國夫妻的頭等大事，而中國不孕癥患者，更為之困擾。

在1995年，國家尚未對人工輔助生殖技術(shù)形成完善的管理規(guī)范時，已經(jīng)積累了十余年臨床經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生楊菁就預(yù)見到它的巨大前景。

“不孕癥當(dāng)時無法解決，患者也非常痛苦?！爆F(xiàn)任武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任的楊菁告訴《瞭望東方周刊》，“看到關(guān)于人工輔助生殖的資料，我就相信它是重要的發(fā)展方向。”

那一年，距中國大陸首例試管嬰兒誕生已經(jīng)過去了7年。

盡管如此，這位今天被譽(yù)為“1700個孩子的‘媽媽’”的生殖醫(yī)學(xué)專家依然沒有想到，不孕癥患者的增長會在此后迅速成為世界性趨勢，以致世界衛(wèi)生組織將不孕列為繼腫瘤和心血管疾病之后的世界第三大疾病。

日漸衰萎的人類生育力

越來越多的研究表明，人類的自然生育能力正面臨空前危機(jī)。

1993年，哥本哈根大學(xué)的研究人員在總結(jié)了52年間所發(fā)表的61篇論文后發(fā)現(xiàn)，人類精子平均數(shù)量已由1940年的每毫升1.13億下降至1990年的6600萬，下降41.5% 。

世界衛(wèi)生組織聯(lián)合25個國家33個研究中心組織的一次調(diào)查則顯示，全世界的不孕癥患者人數(shù)為5000萬～8000萬，發(fā)達(dá)國家約有5%～8%的夫婦受到不孕癥影響，部分地區(qū)的不孕癥患病率高達(dá)30%。綜合1970年以來的數(shù)據(jù)預(yù)測，估計每年還會新增約200萬對不孕不育夫婦。

這樣的趨勢在中國也同樣顯著，最有說服力的證據(jù)來自我國醫(yī)學(xué)教材的內(nèi)容變化。

據(jù)楊菁回憶，上世紀(jì)80年代初她在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時，課本中的標(biāo)準(zhǔn)是每毫升正常精液里應(yīng)含有一億個精子。而現(xiàn)在的教材里，這個知識點(diǎn)已經(jīng)被修改為每毫升1500萬個。前后不過30年。

“影響生殖健康的因素有很多，其中環(huán)境污染和現(xiàn)代社會許多不良的生活方式對我們的生育力造成了最直接的傷害。”楊菁說。

農(nóng)業(yè)化肥及除草殺蟲劑中的有毒物質(zhì)，裝飾材料及塑料制品中所含某些化合物，以及讓動物快速增肥的飼料，使人類及動植物賴以生存的土壤、水源、食物和空氣受到污染，從而直接或間接地毒害了人類的生殖細(xì)胞。

環(huán)境污染帶來的環(huán)境激素失衡，會干擾生物的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，造成性別退化，這一現(xiàn)象很早就被生物學(xué)界所關(guān)注。

20世紀(jì)60年代中期，美國佛羅里達(dá)州發(fā)現(xiàn)80%的雕類失去生育能力；此后不到20年，該州又發(fā)現(xiàn)鱷魚的孵化率急劇下降，且幸存的鱷魚生殖器官明顯退化，原因是臨近濕地的環(huán)境激素含量增高，影響到地區(qū)生物。

同時期英國的一項(xiàng)調(diào)查報告也指出，生活在工廠污水排放區(qū)的石斑魚發(fā)生了嚴(yán)重的雌化現(xiàn)象。在諾福克郡的艾爾河觀測點(diǎn)，被調(diào)查的雄性石斑魚群體60%出現(xiàn)了雌性化特征，不少石斑魚的生殖器開始具備排卵功能，甚至出現(xiàn)了雙性魚。

環(huán)境激素又稱環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，是指環(huán)境中存在的、能夠像激素一樣影響人體內(nèi)分泌功能的物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計，目前大約有10萬種人造化學(xué)物質(zhì)，每年產(chǎn)生千余種干擾人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的有害物?？梢哉f，我們的日常生活已經(jīng)浸泡在環(huán)境激素的海洋中，時刻受到侵害。

印度從1986年到1995年，男子精子數(shù)目平均下降了43%。而1995年之前的20年間，印度國內(nèi)生產(chǎn)總值增加了2.5倍，環(huán)境污染卻增加了四倍。

除了環(huán)境污染，印度學(xué)者還特別指出“現(xiàn)代化”的生活方式造成的不良影響：高強(qiáng)度、快節(jié)奏生活帶來巨大壓力，緊張狀態(tài)和不規(guī)律的作息都會造成人體自身調(diào)節(jié)的紊亂，吸煙、大量飲酒、肥胖、性傳播疾病、多個性伴侶帶來的交叉感染風(fēng)險、婚前性行為和日益增長的人流率等等也會顯著傷害生殖健康。

此外，工業(yè)和信息化的發(fā)展也迫使我們長期生活在電離輻射環(huán)境中。“現(xiàn)在人們都離不開WiFi網(wǎng)絡(luò)，手機(jī)、筆記本電腦也長時間隨身甚至貼身攜帶，這些設(shè)備產(chǎn)生的輻射會影響生殖細(xì)胞?！睏钶颊f。

這種健康人生育力下降的趨勢與經(jīng)濟(jì)發(fā)展周期之間的高度吻合，在中國也同樣顯著。

2003年7月，廣西醫(yī)科大學(xué)一附院人類精子庫共接待了前來捐獻(xiàn)精子的十位20多歲的健康男性，竟然100%精子不合格。綜合近年各地關(guān)于人類精子庫的報道不難發(fā)現(xiàn)，中國大學(xué)生捐精合格率僅有兩成，上班族捐精合格率更低。與此相對應(yīng)，我國女性妊娠問題、生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率也持續(xù)走高。

此外，女性育齡的推遲也是重要原因。

盡管目前的醫(yī)學(xué)應(yīng)用還無法扭轉(zhuǎn)人類生育力的下降，但在這樣的大背景下，以人工輔助生殖技術(shù)為核心的生殖醫(yī)學(xué)成為發(fā)展最迅猛的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

生殖醫(yī)學(xué)的成就與約束

從1978年7月25日全球首位試管嬰兒在英國誕生，短短36年間，人工輔助生育已經(jīng)發(fā)展成熟了三種主要的技術(shù)形態(tài)：

第一代技術(shù)為常規(guī)的體外受精胚胎移植（IVF），即精子與卵子在體內(nèi)外人工環(huán)境中自然結(jié)合形成受精卵，再移植回到人體內(nèi)正常發(fā)育；第二代技術(shù)為單精子顯微注射（ICSI），與前一種相比，這種技術(shù)直接進(jìn)行人工精卵結(jié)合，避免了人類生殖的自然選擇過程，雖然有可能增加后代生育缺陷的發(fā)生率，但能夠解決更多的問題；第三代技術(shù)以“著床前診斷”為標(biāo)志，即在胚胎著床（胚胎生長于子宮進(jìn)入發(fā)育程序）前對胚胎進(jìn)行診斷和篩選。

“劃代是民間的說法，醫(yī)學(xué)術(shù)語中并沒有對這些技術(shù)作代際劃分?！睏钶冀榻B說，“衛(wèi)生部對這三種技術(shù)各自實(shí)施的適應(yīng)征都有非常嚴(yán)格的規(guī)定，除了科學(xué)考慮，這種規(guī)定也有倫理學(xué)意義，能夠很大程度上避免已知的生育缺陷風(fēng)險?！?/p>

作為新興的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我國的生殖醫(yī)學(xué)起步并不晚。1981年中國首個人類精子庫在原湖南醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)立，并于2004年向社會開放自存精子服務(wù)。中國大陸首例試管嬰兒于1988年3月誕生。1995年2月中國首例凍融胚胎試管嬰兒誕生。

隨著女性育齡的推遲、癌癥患者的增加，女性生育能力保存的需求也日益增加。卵子包括卵巢組織冷凍技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。2006年1月，我國首例、全球第二例“三凍（凍卵、凍精、凍胚胎，再解凍移植入母體子宮內(nèi)）”試管嬰兒在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生。2010年世界第三例“三凍”試管嬰兒誕生在武漢大學(xué)人民醫(yī)院。

目前，全國已經(jīng)有百余個生殖醫(yī)學(xué)中心能夠開展常規(guī)體外受精-胚胎移植技術(shù)，且能保持穩(wěn)定的成功率。中國ART衍生技術(shù)的應(yīng)用范圍和技術(shù)水平已處于世界前列。

與技術(shù)應(yīng)用的突飛猛進(jìn)相對應(yīng)，以2001年衛(wèi)生部第14號部長令發(fā)布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》為標(biāo)志，我國在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域建立起比較系統(tǒng)的技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則。這些法規(guī)的頒布和實(shí)施，對嚴(yán)防輔助生殖技術(shù)商業(yè)化，引導(dǎo)中國輔助生殖技術(shù)沿著健康、實(shí)用的軌道發(fā)展起到了重要的作用。

在臨床上，生殖醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在四大方面：一是以體外受精胚胎移植為代表的輔助生殖技術(shù)。包括體外受精胚胎移植、卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射、遺傳疾病種植前及產(chǎn)前診斷等；二是生殖內(nèi)分泌和不孕癥診治。如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及部分遺傳性疾??；三是宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：采用宮、腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管病變、宮腔病變、多囊卵巢綜合征等；四是生育力保存，即針對因惡性腫瘤放化療及其他一些影響生育的問題為患者開展生育力保存的研究和服務(wù)。

值得一提的是，目前中國大陸和臺灣都禁止使用代孕技術(shù)，也沒有像部分發(fā)達(dá)國家那樣設(shè)立專職的胚胎與倫理管理機(jī)構(gòu)。楊菁解釋說：“代孕背后往往涉及復(fù)雜的金錢交易和倫理責(zé)任劃分，將會使輔助生殖技術(shù)進(jìn)一步商業(yè)化。這不僅會傷害代孕婦女，也不利于代孕后代?！?/p>

尺有所短，寸有所長

盡管取得了矚目的成就，生殖醫(yī)學(xué)依然面臨許多局限。這一點(diǎn)，身為醫(yī)學(xué)教授的楊菁感受尤深。

“生殖醫(yī)學(xué)是一個新興的、邊緣性的學(xué)科，它與傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科學(xué)、胚胎學(xué)、倫理學(xué)、男科學(xué)都有關(guān)聯(lián)，但又都不完全相關(guān)，一個根本的挑戰(zhàn)就是人才培養(yǎng)?！睏钶颊f。

而在行業(yè)管理中，我國也亟須建立集中統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理體系。

目前，我國輔助生殖技術(shù)的信息管理工作是盲點(diǎn)，雖然已經(jīng)具備初步的全國管理體系，但與國外成熟發(fā)展的輔助生殖技術(shù)管理相比，缺乏準(zhǔn)確的綜合性數(shù)據(jù)，仍未能建立統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，難以統(tǒng)籌管理全國范圍的生殖機(jī)構(gòu)。

在這方面，國外已有成熟的經(jīng)驗(yàn)可資參考。美國生殖醫(yī)學(xué)會（ASRM）自1985年起就建立了相對完善的ART數(shù)據(jù)庫，隨著時間的推移，數(shù)據(jù)庫不斷得到完善。同樣，自1997年起，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）要求其屬下的各國生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期分類上報ART數(shù)據(jù)。除此以外，歐洲大部分國家以及日本、以色列等國家均建立了獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，這些數(shù)據(jù)庫作為全局?jǐn)?shù)據(jù)的匯總，方便了科研數(shù)據(jù)的統(tǒng)一保存與管理，為人工輔助生殖技術(shù)的近、遠(yuǎn)期安全性的跟蹤研究提供了可靠保證，也為各類規(guī)范及指南的制定提供了依據(jù)。

另一方面，生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)在臨床應(yīng)用中的遠(yuǎn)期安全性也需要更多時間的檢驗(yàn)。

盡管目前輔助生殖技術(shù)解決生孩子的問題已經(jīng)非常成熟，國內(nèi)的很多生殖中心都保持著很高的成功率，但是采用輔助生殖手段誕生的后代今后的生長發(fā)育、遺傳疾病的發(fā)生會不會受到影響，目前人類所積累的研究和經(jīng)驗(yàn)還不足以形成共識。特別是對于輔助生育并發(fā)癥、下一代生育功能等問題，我國尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)評估和臨床對照性研究。

“畢竟輔助生殖技術(shù)問世至今也不過40年，技術(shù)形態(tài)也在不斷更新，健康個案的成功還不足以排除所有風(fēng)險?！睏钶颊f，“科學(xué)驗(yàn)證需要一個足夠規(guī)模的群體作為對象，將它們健康指標(biāo)的畸形、疾病的發(fā)生率作長期追蹤，并與正常人群作對照?！?/p>

當(dāng)然，生殖醫(yī)學(xué)不僅局限于人工輔助生殖，它的許多衍生技術(shù)也在其他方面造福人類。比如在腫瘤年輕化趨勢下，胚胎體外保存技術(shù)對于腫瘤患者的生育力保持具有重要意義。同樣，對胚胎干細(xì)胞的研究也具有革命性的前景——生殖醫(yī)學(xué)篩選中可能存在無效用的胚胎，如果能誘導(dǎo)這些胚胎形成的干細(xì)胞發(fā)育成其他細(xì)胞類型，就能極大地改善臨床治療。

“不過這些衍生技術(shù)還不成熟，有些也面臨著倫理學(xué)建構(gòu)的問題，需要持續(xù)的投入和努力?！睏钶颊f。