雙管高負壓引流瓶在乳腺癌改良根治術中的應用

慕 強，欒曉東，王啟堂

近年來，我國乳腺癌發(fā)病率持續(xù)上升，已成為女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，病死率的第4位［1］。乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的有效方法，術后常見并發(fā)癥為皮下積液、皮瓣壞死，嚴重影響了患者的恢復和后續(xù)輔助治療的進行。多年來筆者所在醫(yī)院在防治術后積液、皮瓣壞死方面進行了許多探討和研究。本文將77例施行乳腺癌改良根治術的患者隨機分成兩組，觀察雙管高負壓引流瓶的應用對預防乳腺癌術后皮瓣并發(fā)癥、降低置管時間的效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 以2012年11月—2013年03月筆者所在醫(yī)院施行乳腺癌改良根治術的77例女性患者為研究對象。年齡31～78歲，平均48歲。根據(jù)2003年美國癌癥聯(lián)合委員會乳腺癌TNM分期標準重新分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期24例，Ⅲ期16例。術前均未行放療、化療等新輔助治療。將77例患者隨機分成試驗組37例和對照組40例。二組之間為隨機分組，無統(tǒng)計學上差異，具有同質可比性。

1．2 研究方法 77例均在喉罩置管全身麻醉下行乳腺癌改良根治術，手術取Stewart橫切口，皮下注射腎上腺素生理鹽水，常規(guī)手術刀游離皮瓣，在胸大肌淺面將乳房完整切除，保留胸大肌、胸小肌。清掃同側腋窩淋巴結、脂肪等組織，絲線結扎腋窩血管、淋巴管小分支，溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面3遍，有效止血。

試驗組引流管放置方法：于腋下、胸骨旁放置直徑0．6 cm的硅膠多孔引流管，在皮瓣最低處分別戳孔引出，4－0絲線固定引流管，間斷縫合皮膚切口后，接高負壓引流瓶（德國貝朗醫(yī)療公司生產(chǎn)的Drainobag真空負壓引流瓶及其附件，引流管外徑 0．4 cm，內(nèi)徑 0．3 cm，負壓瓶標準容量 600ml，最大負壓100 kPa）。對合皮膚后以紗布均勻填平腋窩、鎖骨下、胸骨旁等處凹陷，使皮膚和胸壁展平貼緊，外貼敷料，接通引流瓶上的外置引流管，打開負壓控制開關，無須加壓包扎。

對照組引流管放置方法：放置2根18號硅膠引流胃管，引流管每隔2．0 cm左右在不同方向剪一小孔，把有多個側孔的一端分別置于胸骨旁（管體呈弧形走行于創(chuàng)面下緣）和腋窩的創(chuàng)面皮下，另一端在腋窩最低處的皮瓣分別戳孔引出，引流管遠端經(jīng)“Y”型連接管接一次性胃腸減壓器，持續(xù)負壓引流。創(chuàng)面敷料覆蓋，胸帶加壓包扎。

1．3 觀察指標和標準 ①總引流量（m l）：拔管前每日引流量的累計值，每日引流量的計算標準：以當天08時至次日08時收集的引流液為準；②置管時間（d）：即術后至拔管前的天數(shù)，拔管標準為負壓引流通暢；引流液清亮，量≤10ml／24 h；③皮下積液（ml）：參照文獻［2］的標準，術后第 5 天引流量仍＞30m l或引流管拔除后第二天術區(qū)皮下有波動感，穿刺皮下抽出液量＞5m l；④皮瓣壞死：皮瓣變黑、切割時不流新鮮血液，其中輕度為直徑≤3 cm的皮膚全層壞死，不需植皮；重度為直徑＞3 cm并需植皮的皮膚全層壞死，需要植皮。1．4 統(tǒng)計學方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

試驗組患者手術后引流量較少，置管時間短，手術后皮下積液、皮瓣壞死率較低，各指標與對照組患者比較具有統(tǒng)計學差異。見表1。

3 討 論

乳腺癌的治療是以手術為主的綜合治療模式，由于乳腺癌改良根治術游離創(chuàng)面大，皮瓣下形成巨大潛在的腔隙，術后早期的大量滲液、脂肪液化和淋巴漏等，使得術后皮下積液、皮瓣壞死是其常見的并發(fā)癥［3］。有文獻報道，乳腺癌改良根治術后皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率為35%［4］。術后發(fā)生皮下積液的主要原因是術后液體產(chǎn)生過多和引流不暢［5］。液體產(chǎn)生的原因主要有：①術中止血不徹底；②腋窩淋巴管結扎不完全致淋巴管瘺；③電刀的廣泛使用增加了脂肪液化的機會；④其他：肥胖、術后不適宜的肩部功能鍛煉［6］。國內(nèi)外大多學者認為引流不暢是造成術后皮下積液的主要原因，為了充分引流，大家提出了許多方法：包扎吸引、低負壓吸引到高負壓吸引，由單管吸引、“倒栽蔥”吸引到雙管吸引等［7－9］。 以上引流方式的改進都強調(diào)了乳腺癌術后積液發(fā)生率明顯減少，缺乏與其他引流方式、引流量多少、置管時間長短的橫向比較。本試驗將雙管高負壓引流與雙管負壓引流比較，試驗組37例乳腺癌患者術后創(chuàng)面采用改進的創(chuàng)面處理方法，收到了良好的臨床效果。

乳腺癌改良根治術中應用雙管高負壓瓶引流有以下特點：①引流效果好、拔管時間更早：Drainobag真空負壓引流瓶可提供100 kPa的負壓，瓶內(nèi)充盈量即使達到80%，所提供的負壓亦損耗不多，所以它能提供持續(xù)穩(wěn)定的高效引流；真空負壓屬于高負壓技術，皮瓣和組織更早緊密貼附，組織間引流不會中斷，高負壓產(chǎn)生的組織內(nèi)固定作用還大大地減少了術后的組織反應，使得組織滲出迅速減少，滲出期明顯縮短；本文結果顯示：試驗組平均總引流量較對照組平均總引流量減少了 53m l（P＜0．05），術后置管平均時間縮短了3．2 d（P＜0．05）；②有效預防術后并發(fā)癥：因為負壓不足、引流不暢不能充分去除壞死組織影響愈合，而皮瓣不能充分和胸壁黏合則導致缺血壞死，應用雙管高負壓引流在皮下形成的高負壓可以使皮瓣與組織全面吸附從而減少切口皮瓣的張力，減少皮瓣壞死；試驗組患者術后皮下積液、皮瓣壞死率明顯低于對照組（P＜0．05），證明了選用 Drainobag真空負壓引流瓶引流能有效預防術后并發(fā)癥發(fā)生；③術后使用及護理方便：術后創(chuàng)面無須加壓包扎，呼吸不受限制，減輕了患者的不適感，并且利于醫(yī)護人員換藥及患者功能鍛煉；術中直接戳孔避免了引流孔過大而漏氣致負壓不足；④引流更可靠：真空高負壓引流的主要優(yōu)勢在于其為一個正套的引流裝置，引流管的側孔裁剪十分均勻，且管壁的韌性較好，在患者活動期間不會出現(xiàn)打折或者壓閉的現(xiàn)象；而血凝塊在引流管中也多為螺旋樣結構，不會出現(xiàn)管腔堵塞的情況。

本文結果可以看出，使用雙管Drainobag真空高負壓引流瓶組患者引流出的液體更少，引流管留置時間短，患者皮下積液發(fā)生少，其術后皮瓣壞死率低，與對照組比較有顯著差異 （P＜0．05）， 有統(tǒng)計學差異， 進一步說明了使用雙管Drainobag真空高負壓引流瓶對乳腺癌患者手術中應用可以取得較好的臨床效果，患者康復較快，值得在臨床應用。

表 1 兩種引流術各項觀察指標