脊柱脊髓損傷患者早期規(guī)范化整體護(hù)理路徑及策略＊

王淑新，王 穎，王 燕，劉海燕

脊柱脊髓損傷是高處墜落、交通傷、地震等砸壓中常見的損傷，輕者因脊柱的穩(wěn)定性受到影響需較長(zhǎng)時(shí)間臥床（3個(gè)月左右），重者因脊髓不同程度損傷而致不同程度的肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，大小便、性功能障礙等，多數(shù)因遺留永久功能障礙而影響患者的生存、生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，給患者造成極大的痛苦。做好此類患者傷后早期的規(guī)范化整體護(hù)理，對(duì)防止二次損傷、緩解心理危機(jī)、預(yù)防并發(fā)癥及康復(fù)具有重要意義。2010年07月—2013年07月在規(guī)范化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工作中，筆者注重了脊柱脊髓損傷患者早期的整體護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理路徑及策略匯報(bào)如下。

1 臨床資料

2010年07月—2013年07月住院的脊柱脊髓損傷患者273例。男 198例，女 75例；年齡 19～71歲，平均 39．6歲。其中頸椎骨折68例，胸椎骨折76例，腰椎骨折129例，頸髓損傷43例，胸段脊髓損傷48例，腰段脊髓損傷76例。手術(shù)治療265例；252例為受傷當(dāng)天住院，其余為傷后2～5 d住院，住院時(shí)間 10～36 d，平均 22 d。

2 護(hù)理方法

2．1 護(hù)理分組 選取2007年07月—2010年06月同科室脊柱脊髓損傷住院患者206例常規(guī)護(hù)理組為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組），以2010年07月—2013年07月住院的脊柱脊髓損傷患者273例為試驗(yàn)組（整體護(hù)理組），試驗(yàn)組由責(zé)任護(hù)士按整體護(hù)理路徑及策略實(shí)施護(hù)理，統(tǒng)計(jì)兩組住院期間常見并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2．2 整體護(hù)理路徑及策略

2．2．1 路徑1——入院整體評(píng)估 評(píng)估策略：查閱入院病歷資料，各種檢查結(jié)果、與主管醫(yī)師溝通、向送院親屬或急救人員了解、護(hù)理查體等，獲得患者傷情資料，確認(rèn)患者傷情。與患者交流，了解心理狀態(tài)，疾病知識(shí)，社會(huì)支持能力等。

2．2．2 路徑2——專病護(hù)理

2．2．2．1 護(hù)理策略1——體位護(hù)理 患者無論是仰臥位還是側(cè)臥位，都應(yīng)使脊柱縱軸保持直線，翻身時(shí)也應(yīng)如此，采取軸線翻身法，頸椎、頸髓損傷者注意牽引頭部或用頸托保護(hù)，頸部?jī)蓚?cè)放沙袋固定，做檢查時(shí)由護(hù)士陪同，指導(dǎo)多人協(xié)同搬運(yùn)，保持脊柱穩(wěn)定，避免因翻身或搬運(yùn)不當(dāng)造成二次損傷或加重脊髓損傷［1］。

2．2．2．2 護(hù)理策略2——生命體征觀察 嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致脊柱脊髓損傷，同時(shí)常伴有隱匿的內(nèi)臟損傷，腹膜后血腫等，頸髓損傷后由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂也可導(dǎo)致體溫、血壓和心率異常，早期應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及合并傷，給予相應(yīng)處理。

2．2．2．3 護(hù)理策略3——呼吸功能的保護(hù)與促進(jìn) 頸髓損傷后呼吸功能障礙、排痰不暢者，每日定時(shí)給予胸肺物理治療；進(jìn)行氣道濕化；行雙手或單手助咳排痰；必要時(shí)吸痰；指導(dǎo)患者吹氣球訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸和排痰能力，避免墜積性肺炎。

2．2．2．4 護(hù)理策略4——腹脹、便秘的護(hù)理 頸胸腰椎骨折后早期因腹膜后血腫及臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱或飲食不當(dāng)、電解質(zhì)紊亂等，出現(xiàn)腹脹或便秘。做好飲食調(diào)節(jié)，給予腹部順時(shí)針按摩，右側(cè)臥位、開塞露納肛或灌腸、肛管排氣，以減輕腹脹，預(yù)防便秘。

2．2．3 路徑3——并發(fā)癥的預(yù)防

2．2．3．1 護(hù)理策略1——預(yù)防壓瘡 脊髓損傷使用氣墊床，調(diào)至較高檔，保持一定硬度，定時(shí)軸線翻身，取左右側(cè)臥及仰臥位，重點(diǎn)防止左右大轉(zhuǎn)子、骶尾部及足跟、踝部壓瘡，必要時(shí)使用防護(hù)圈及減壓貼保護(hù)。

2．2．3．2 護(hù)理策略2——防止?fàn)C傷 脊髓損傷后肢體感覺障礙、麻木等，告知患者及家庭成員神經(jīng)功能未恢復(fù)之前任何時(shí)候不可以使用熱水袋熱敷，嚴(yán)防燙傷。

2．2．3．3 護(hù)理策略3——預(yù)防血栓和肌肉萎縮 脊柱脊髓損傷患者是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群，早期主被動(dòng)的床上功能鍛煉是預(yù)防的關(guān)鍵；入院3～5 d病情平穩(wěn)后由責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者床上防栓操練習(xí)，脊柱骨折患者自行訓(xùn)練，胸腰脊髓損傷后自行進(jìn)行上肢訓(xùn)練，由責(zé)任護(hù)士和家屬對(duì)截癱患者進(jìn)行被動(dòng)下肢訓(xùn)練［2］。

2．2．3．4 護(hù)理策略4——預(yù)防泌尿系感染 患者多需留置導(dǎo)尿，定時(shí)排放，促進(jìn)反射性膀胱建立，囑患者多飲水，防止泌尿系感染，自行排尿后注意按壓膀胱區(qū)，防止殘余尿引起膀胱炎。

2．2．4 路徑4——早期心理援助 本組88%患者為青中年，是家庭的頂梁柱，創(chuàng)傷的痛苦、家庭的責(zé)任、生活不能自理和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、煩躁、容易沖動(dòng)；有的則少言抑郁、孤獨(dú)無助，尤其是頸脊髓損傷者，幾乎無生活自理能力，絕望、甚至精神崩潰；責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者的情緒和行為的動(dòng)態(tài)變化。主動(dòng)關(guān)心、態(tài)度和藹、細(xì)心護(hù)理、耐心的給予勸導(dǎo)、鼓勵(lì)。多交流，使其感覺到對(duì)他的重視，同時(shí)了解掌握心理問題，給予勸導(dǎo)解釋，講同種疾病患者積極康復(fù)的病例，給患者以希望，引導(dǎo)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，端正對(duì)疾病和生活的態(tài)度，樹立信心。勸導(dǎo)患者其積極的態(tài)度對(duì)家屬的影響，幫助其度過心理危機(jī)期。安排同種患者住同室，同病相憐，相互鼓勵(lì)，避免產(chǎn)生心理不良刺激和落差。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

2．2．5 路徑5——啟動(dòng)家庭和社會(huì)支持 做好患者單位、親朋好友、家庭成員的宣教工作，告知病情，使其有心理準(zhǔn)備。明確家庭成員的支持是患者最大的精神支柱和提高生存質(zhì)量的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)家庭成員在心理與生活上給予積極的協(xié)助，家屬的鼓勵(lì)對(duì)患者充分發(fā)揮個(gè)人潛能起到積極的促進(jìn)作用。動(dòng)員患者愛人24 h守候，給予溫暖和心理支持，參與力所能及的護(hù)理協(xié)助，注意避免負(fù)面情緒對(duì)患者的影響，時(shí)刻給患者以鼓勵(lì)。讓患者明白不是在孤軍作戰(zhàn)，有堅(jiān)強(qiáng)的后盾。幫助患者家庭與單位溝通協(xié)調(diào)，取得治療經(jīng)費(fèi)保證，確保各項(xiàng)治療措施及時(shí)落實(shí)到位。教會(huì)家屬家庭護(hù)理方法，為長(zhǎng)期家庭護(hù)理與康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

3 結(jié) 果

由表1看出實(shí)施整體護(hù)理路徑后，患者住院期間泌尿系感染、肺部感染、便秘、肌肉萎縮等并發(fā)癥明顯減少，與對(duì)照組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，杜絕了壓瘡、深靜脈血栓的發(fā)生。

4 討 論

脊柱脊髓損傷患者從入院到出院由一名責(zé)任護(hù)士專門負(fù)責(zé)，早期即按規(guī)范的護(hù)理路徑，實(shí)行全面整體護(hù)理，可避免出現(xiàn)護(hù)理缺陷和盲點(diǎn)，有效地降低常見并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。早期對(duì)患者和病情進(jìn)行全面評(píng)估，有利于制定完善的護(hù)理計(jì)劃。責(zé)任護(hù)士可每日按路徑對(duì)病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)采取措施，確保護(hù)理措施的系統(tǒng)、全面、連續(xù)，及時(shí)，落實(shí)到位。在落實(shí)護(hù)理計(jì)劃的過程中注意患者的心理狀況的動(dòng)態(tài)觀察，早期介入心理援助，適時(shí)給予疏導(dǎo)，幫助患者獲得家庭和社會(huì)的支持，有利于患者盡快度過心理危機(jī)期，轉(zhuǎn)入接受現(xiàn)實(shí)，配合治療和護(hù)理，確?；颊吒鞣N治療及時(shí)進(jìn)行，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥及康復(fù)具有重要意義。

［1］徐春程．脊柱脊髓損傷的急救與預(yù)防［J］．中外醫(yī)療，2010，10（2）：187．

［2］王淑新，李若白．防栓操在脊椎骨折患者臥床期間的應(yīng)用［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（11B）：34－35．