針?biāo)幉⒂脤Ξ愇蝗焉镄g(shù)后輸卵管通暢性的影響

李欣榮,張國福,章夢薇,常翠芳,張丹

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,上海 200090;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海,200030)

異位妊娠,又稱“宮外孕”,是指孕卵在子宮腔外異常著床發(fā)育的疾病,其中以輸卵管妊娠最為常見,據(jù)統(tǒng)計輸卵管妊娠占異位妊娠總數(shù)95%以上[1]。有關(guān)異位妊娠病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。盡管腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)是目前治療異位妊娠的有效方法,術(shù)后輸卵管欠暢卻是阻礙育齡婦女再次正常妊娠的重要原因。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)治療后患者輸卵管功能異常,持續(xù)異位妊娠發(fā)生率偏高,局部加用甲氨蝶呤注射后降低了再次異位妊娠發(fā)生率,結(jié)果表明術(shù)后輸卵管粘連與不暢通是引起術(shù)后異位妊娠的關(guān)鍵因素[2-3]。因此,尋找有效改善輸卵管妊娠手術(shù)治療后輸卵管的通暢性,促使正常妊娠的治療手段是臨床迫切所需。

研究顯示,中藥保守治療異位妊娠臨床療效肯定,針灸具有促進(jìn)包塊及盆腔炎癥吸收、改善輸卵管通暢性、促進(jìn)正常妊娠等作用[4-11]。筆者在對異位妊娠患者行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)基礎(chǔ)上,給予溫針灸配合口服宮外孕Ⅱ號方治療50例,并與單純行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)治療50例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例異位妊娠患者均為2011年1月至2014年1月上海市復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院患者,均采用腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)治療。按就診前后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對照組,每組50例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)史、術(shù)前輸卵管包塊直徑、術(shù)前盆腔積液、手術(shù)包塊直徑及術(shù)中盆腔積血比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①輸卵管部位異位妊娠;②符合腹腔鏡切開取胚術(shù)手術(shù)指征且自愿行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù);③術(shù)中無明顯大出血,術(shù)后生命體征平穩(wěn),無相關(guān)感染。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他部位異位妊娠;②不符合腹腔鏡切開取胚術(shù)手術(shù)指征;③存在明顯術(shù)后并發(fā)癥(腹腔感染、出血);④存在盆腔組織嚴(yán)重粘連患者;⑤多次異位妊娠患者;⑥患有明顯精神障礙或疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

行單純腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)治療。采用雙極電凝輸卵管妊娠處膨大區(qū),腹腔鏡剪刀沿輸卵管縱軸切開輸卵管,取出妊娠物,電凝止血。術(shù)后于患側(cè)輸卵管系膜處注射甲氨蝶呤 50 mg。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)盆腔粘連,加行輸卵管、盆腔粘連分解,但不行輸卵管通液術(shù)。

2.2 治療組

手術(shù)部分同對照組。術(shù)后3 d給予宮外孕II號方口服治療,術(shù)后第2星期給予針刺治療。取氣海、關(guān)元、三陰交(雙)、陰陵泉(雙)。針刺得氣后,行溫針灸治療,灸治1壯,留針30 min。每日1次,每星期治療3次,共治療10次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 輸卵管愈合情況

兩組患者術(shù)后1個月采用陰道B超,觀察雙側(cè)輸卵管、盆腔積液情況。

3.1.2 輸卵管通暢情況

兩組患者術(shù)后避孕 3個月,采用輸卵管碘油造影技術(shù)(HSG)檢查,了解輸卵管通暢情況。HSG大致步驟如下,術(shù)前準(zhǔn)備(月經(jīng)干凈后3～7 d,排空膀胱,碘過敏試驗),將造影劑碘海醇宮腔注射5～10 mL即刻進(jìn)行X光攝片,30 min后再次進(jìn)行X光攝片。檢查結(jié)果分為4類,即通暢,欠暢,極不暢,不通,觀察并分別記錄相應(yīng)病例數(shù)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析,若屬于計量資料且符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗;若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,用中位數(shù)(四分位數(shù))表示,采用非參數(shù)檢驗。數(shù)據(jù)若屬于計數(shù)資料,采用卡方檢驗。

3.3 治療結(jié)果

術(shù)中觀察患者輸卵管及周圍組織粘連情況,治療組中不存在粘連29例,輕度6例,中度9例,重度5例;對照組中不存在粘連38例,輕度5例,中度5例,重度2例。兩組輸卵管及周圍組織粘連情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3.3.1 兩組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液比較

兩組患者均于術(shù)后1個月復(fù)查陰道B超,觀察術(shù)后輸卵管愈合及盆腔積液情況。由表2可見,治療組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液吸收優(yōu)于對照組。

表2 兩組術(shù)后輸卵管包塊及盆腔積液比較 [M(Mmin,Mmax)]

3.3.2 兩組術(shù)后輸卵管通暢性比較

兩組患者均于術(shù)后 1個月行輸卵管碘油造影術(shù),觀察輸卵管通暢性。X線攝片顯示兩組患者手術(shù)側(cè)輸卵管造影劑分布基本都呈現(xiàn)非連續(xù)性。結(jié)果顯示,治療組患者中不通暢38例,極不通暢12例;對照組患者中不通暢27例,極不通暢23例。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善異位妊娠患者術(shù)后輸卵管通暢性優(yōu)于對照組。

4 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一,可危及生命。近年來,異位妊娠臨床發(fā)病率逐漸升高。引起異位妊娠原因較多,如子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管手術(shù)、異位妊娠史、宮內(nèi)節(jié)育器、剖宮產(chǎn)術(shù)、女性絕育術(shù)、人工流產(chǎn)、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等。目前有關(guān)異位妊娠治療方案主要分為保守治療及手術(shù)治療。對于育齡期并期望正常妊娠患者,腹腔鏡下保守型手術(shù)(即保留輸卵管)是異位妊娠的較為理想的選擇,主要采用腹腔鏡下行輸卵管切口胚胎取出術(shù),結(jié)合局部注射藥物治療如氨甲喋呤50 mg。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠具有微創(chuàng)、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)。然而,臨床隨訪發(fā)現(xiàn)異位妊娠患者微創(chuàng)手術(shù)后再次異位妊娠或不孕發(fā)病率持續(xù)偏高,結(jié)果表明手術(shù)后患者輸卵管炎癥與功能異常,是引起再次異位妊娠或不孕癥的關(guān)鍵因素[2-3,12]。鑒于微創(chuàng)手術(shù)對于異位妊娠臨床治療的不可替代性,故而尋找有效促進(jìn)輸卵管炎癥吸收,改善輸卵管功能,促使正常妊娠的方法,成為了臨床重要研究點(diǎn)。

研究證實,中醫(yī)藥療法具有促進(jìn)機(jī)體臟器功能恢復(fù)作用。異位妊娠屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”范疇,多屬氣血瘀滯結(jié)于少腹。異位妊娠術(shù)后所致輸卵管阻塞中醫(yī)病機(jī)常為氣血凝滯或寒凝胞宮。因此,行氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)是治療異位妊娠及術(shù)后輸卵管阻塞的重要治法。中藥具有活血化瘀、消癥散結(jié)功效。中藥保守治療異位妊娠的療效和優(yōu)勢已得廣泛認(rèn)可[4-9,11]。宮外孕Ⅱ號中丹參、赤芍、桃仁等活血化瘀消瘕,具有改善局部血循環(huán),促進(jìn)瘀血吸收及防止組織粘連的功效;三棱、莪術(shù)軟堅散結(jié)、行氣止痛;天花粉、紫草以殺胚為主,涼血止血;甘草調(diào)和諸藥,共奏破血祛瘀、消腫散結(jié)、消瘕殺胚之功。孫英等研究顯示中藥宮外孕Ⅱ號方加味能降低腹腔鏡保守性術(shù)后異位妊娠發(fā)生,促進(jìn)盆腔包塊吸收[10]。《醫(yī)學(xué)入門》:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！贬槾膛浜习哪苁篃崃χ比肷俑拱麑m及任脈氣血壅滯之所,起到溫經(jīng)通絡(luò),活化血瘀作用。研究發(fā)現(xiàn),針灸治療輸卵管阻塞性不孕癥輸卵管臨床療效肯定,結(jié)果提示針灸具有改善輸卵管通暢性,促進(jìn)正常妊娠作用[12-13]。閆新俐等[14]采用以針刺為主要方法治療輸卵管炎阻塞性不孕癥,主要取歸來、中極、水道、子宮穴、三陰交穴,臨床有效率達(dá)93.3%。研究提示,停經(jīng)時間、術(shù)前β-HCG水平、包塊大小、盆腔炎是術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的高危因素[15]。溫針灸能改善慢性盆腔炎患者臨床癥狀,促進(jìn)盆腔炎癥吸收[16-17]。王妍等[18]選取曲骨、中極、關(guān)元、氣海、三陰交等穴位,應(yīng)用溫和灸治療盆腔炎反復(fù)發(fā)作形成的盆腔粘連、輸卵管積水療效亦肯定?？梢?針灸能改善輸卵管通暢性,促進(jìn)盆腔炎癥吸收,降低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的高危因素。

本研究基于宮外孕Ⅱ號方治療異位妊娠的臨床療效及溫針灸對輸卵管通暢性及盆腔炎癥的改善作用,采用中藥宮外孕Ⅱ號口服結(jié)合溫針灸,觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療對異位妊娠術(shù)后輸卵管包塊、盆腔炎癥、輸卵管通暢性的影響。B超顯示,治療組患者輸卵管處術(shù)后包塊吸收明顯,盆腔積液相對偏少,結(jié)果表明針?biāo)幗Y(jié)合能促進(jìn)輸卵管切開術(shù)后切口愈合及盆腔局部炎癥吸收。HSG結(jié)果顯示,術(shù)后1個月患者輸卵管普遍呈現(xiàn)欠暢,甚至不通,與文獻(xiàn)報道不一致,考慮可能與術(shù)后觀察時間點(diǎn)不同有關(guān)[19-21]。治療組患者輸卵管通暢性要比對照組明顯改善,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示針?biāo)幉⒂弥委熡写龠M(jìn)輸卵管功能恢復(fù),改善其通暢性作用。研究結(jié)果證實,針?biāo)幗Y(jié)并用能共奏活血通絡(luò),消徵散結(jié)之功,改善輸卵管通暢性,促進(jìn)病灶炎癥吸收,有助于促使正常妊娠,是臨床輔助微創(chuàng)治療異位妊娠的重要手段,值得進(jìn)一步研究。

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