房室傳導阻滯心電圖診斷需注意的一些問題

李興杰 王彥梅 葛曉冬

房室傳導阻滯(atrioventricular block，AVB)心電圖雖然常見，但要真正做到分析合理、診斷正確也并非易事，筆者認為心電圖診斷AVB，尚需注意以下幾個方面的問題:

1 注意對PR間期本質的認識［1］

(1)PR間期在心電學上與QT間期看似一樣，是一個整體指標，但實則不同:PR間期是由2個元素合成的，P波代表心房激動、R波(QRS波群)代表心室激動，兩者可有關，亦可無關。QT間期則是同一個元素(心室激動)完成的，QRS與T波二者的關系是確定的。

(2)PR間期要表達的是心房與心室兩者間的傳導性問題，這在心電圖分析特別是AVB分析中十分重要。

(3)心房與心室兩者間有否傳導關系，是由邏輯推理得出的，只可能有兩個結論:① 有傳導關系;②無傳導關系。

(4)PR間期數(shù)值只是外在的表現(xiàn)形式，只有邏輯實證有傳導關系后才有意義(圖1)。

(5)判斷P與QRS是否有關，應注意以下幾點:

①出現(xiàn)心率變異時，R-R如隨P-P序列的變化而改變，且PR保持固定(或有規(guī)律可循)，即可實證P波與后繼QRS波群有傳導關系。

②當P-P序列與R-R序列均絕對相等，PR間期完全一致時，要用改變P-P序列的方法(如屏氣、活動、服用藥物等)，比較R-R序列是否隨之改變，再觀察PR間期數(shù)值是否改變。

③室性融合波的產(chǎn)生，早搏、停搏導致的心搏間期的改變，往往可成為佐證房室傳導的依據(jù)(圖2)。

④有人建議:當邏輯論證P與QRS有傳導關系時，用PR間期;而無傳導關系時，則用PR距離來描述P到QRS的時間間期。

圖1 高度AVB伴心室奪獲［1］

圖2 高度AVB伴室性逸搏心律及室性融合波

2 注意房內阻滯所致的一度AVB［3］

(1)電生理學研究證明，體表心電圖的一度AVB，實際上反映了從心房到心室不同部位的傳導延遲，習慣上分為:房內阻滯，房室結內、希氏束及束支的傳導延遲，可以是單一部位或是多部位的聯(lián)合阻滯。

(2)Nalula等報道244例一度AVB，經(jīng)希氏束電圖檢查發(fā)現(xiàn)，PA延長(房內組滯)占3%，AH延長(房室結內阻滯)19%，HV延長(希氏束或束支阻滯)占7%，而多部位聯(lián)合阻滯占71%;并且發(fā)現(xiàn)在嚴重的房內阻滯而引起的PR間期顯著延長的患者，P波明顯變小，甚或有時在體表心電圖上不能識別，而被誤認為交界性心律伴心房靜止，但在希氏束電圖上可見 A 波［3］。

圖3 房內阻滯所致的一度AVB［4］

圖3描記于一72歲的男性患者。15年前曾因左心房黏液瘤在外地住院手術治療。近1周因胸悶、氣急、咳嗽、雙下肢水腫來診。心臟扇掃示:左心房內徑明顯擴大，內見64 mm×42 mm團塊狀高密度回聲，密度均勻、邊界清楚，有蒂附著于房間隔左房中部。隨心臟舒縮運動在左房、室之間來回甩動，致二尖瓣狹窄舒張期血流加速。臨床診斷:左心房黏液瘤。

3 注意AVB的被掩蓋現(xiàn)象

3.1 潛伏性二度 AVB［5－6］

3.1.1 潛伏性二度Ⅱ型AVB 安靜狀態(tài)下，房室傳導正常，PR間期≤0.20 s。但是希氏束電圖，可見H波延長、分裂，HH’＞35 ms或 HV延長 ＞55 ms，當運動、情緒激動，或應用使心率增加的藥物時易發(fā)生Ⅱ型AVB，常需安放起搏器治療(圖4、5)。

圖4 潛伏性二度Ⅱ型AVB［7］

圖5 PP間距對AVB程度的影響［8］

3.1.2 二度I型AVB 表現(xiàn)與二度Ⅱ型AVB常常相反，運動、情緒激動或應用使心率增加的藥物時易使AVB減輕或消失。見圖6。

圖6 二度 I型 AVB［9］

3.2 預激綜合征掩蓋 AVB［10－12］

預激綜合征掩蓋AVB見圖7～9。

圖7 預激綜合征掩蓋一度AVB［10］

圖8 預激綜合征掩蓋三度AVB［11］

圖9 預激綜合征掩蓋先天性三度AVB［12］

3.3 注意尋找埋藏于T波內的P波(圖10)

圖10 室性早搏揭示一度AVB

4 注意對貌似AVB的鑒別

4.1 干擾現(xiàn)象(生理性、功能性AVB)

因遭遇生理不應期引起的房室傳導延緩或中斷現(xiàn)象稱為房室干擾。常見原因［13］:

(1)心房頻率過快，心房周期小于房室交界區(qū)生理不應期。見于心房顫動、撲動、房性心動過速;房性早搏P’發(fā)生在QT間期內。房性心動過速，心房率≥180次/min，出現(xiàn)2∶1傳導，或≥150次/min，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象應診斷為房室干擾現(xiàn)象。

房性早搏 P’發(fā)生在 QT間期外;心房率 ＜150次/min，出現(xiàn)2∶1房室傳導，＜130次/min，出現(xiàn)文氏現(xiàn)象則考慮為AVB。

(2)交界性或室性間位性早搏、交界性或室性心室率加快，大于心房率，使心房激動遇到心室激動隱匿除極在房室交界區(qū)產(chǎn)生的生理不應期。

(3)竇性心率過慢，小于逸搏心率時，竇性 P波將遭遇逸搏在房室交界區(qū)生產(chǎn)生理不應期而被阻滯。

4.2 注意一度AVB與房室結雙徑路傳導的鑒別

一度AVB:多是因為心房到心室傳動系統(tǒng)不同部位的相對不應期病理性延長，而致的傳導延緩，而非激動傳導的途徑異常所致。經(jīng)治療，延長的PR間期可縮短為正常。

房室結雙徑路傳導則呈現(xiàn)以下特點:

圖11 房室結快、慢徑路出口示意圖［14］

(1)經(jīng)現(xiàn)代電生理與射頻消融證實，系一種房室交界區(qū)的解剖變異，快徑路出口:在希氏束后下區(qū)域;慢徑路出口:在房室結下Koch三角、三尖瓣環(huán)與冠狀竇口之間的區(qū)域［14］。見圖11。

(2)慢徑路傳導時的PR間期延長，是由于慢徑路的電生理特點決定，而非由于傳導系統(tǒng)的相對不應期病理性延長。顯性房室結雙徑路易于鑒別診斷。但當慢徑路持續(xù)傳導(快徑路存在完全性前向阻滯或慢、快徑路之間持續(xù)存在蟬聯(lián)現(xiàn)象時［15］)，不易與一度AVB進行鑒別，除非轉經(jīng)快徑路傳導，經(jīng)慢徑路傳導的PR間期不可能縮短為正常。

(3)快、慢徑路也可分別伴有不同程度的AVB［3］(圖 12)。

圖12 快徑路伴一度AVB

4.3 注意隱匿性交界性激動所致偽AVB

(1)隱匿性交界性早搏所致偽一、二度AVB(圖13)。

圖13 隱匿性交界性早搏所致偽一、二度AVB［2］

(2)隱匿性房室結內折返性心動過速致陣發(fā)性AVB［16－17］。見圖 14。

圖14 房室結內折返性心動過速致陣發(fā)性AVB

一些研究已證明，在房室結折返運動時，折返環(huán)路可以不包括心房、心室在內，對這種折返環(huán)路僅在房室結內，當折返不能傳出激動心房和心室時，此時心電圖無折返激動表現(xiàn)，屬隱匿性折返。這種隱匿性折返連續(xù)出現(xiàn)時，雖在心電圖上無P波和QRS波群出現(xiàn)，但卻可阻滯心房和心室傳來的激動通過房室結，引起“假性三度 AVB”(圖15)，其特點為:這種假性AVB常在一個適時的房性或室性早搏后突然出現(xiàn)，也可因心率的加快而突然出現(xiàn)［16］。② AVB常在一個或幾個房性或室性早搏后突然消失。

認識此種假性AVB的意義重要，筆者臆斷有的心電學專著［6］中的所謂“早搏后房室傳導抑制現(xiàn)象”(圖16)，可能與隱匿性房室結內折返性心動過速致陣發(fā)性AVB的誘發(fā)有關;而有些所謂的“魏登斯基現(xiàn)象”(即AVB于早搏后突然消失的情況)中，部分病例，真正的原因可能與隱匿性房室結內折返性心動過速致陣發(fā)性AVB被早搏終止有關。

圖15 動態(tài)心電圖檢查(圖A)和心內電生理檢查(圖B)［17］

圖16 房性與室性早搏后出現(xiàn)的陣發(fā)性AVB［6］

4.4 注意房束旁道［18］可表現(xiàn)為間歇性一度AVB+左束支阻滯(圖17)

圖17 一度AVB+左束支阻滯

(1)房束旁道(Mahaim束)的電生理特點［18］

①傳導速度慢;②僅有前向傳導;③旁道不應期短;④ 遞減性傳導;⑤ ATP可阻斷其傳導。房束旁道過去的報告較少，認為心內電生理診斷都很困難，應用無創(chuàng)性心電圖進行診斷更是可望而不可即。實際上，房束旁道的體表心電圖表現(xiàn)具有較高的特異性，能為診斷提供可靠的證據(jù)或線索。

(2)體表心電圖［18］特點

① 頻率依賴性間歇性左束支阻滯:房束旁道的傳導速度較房室結慢，一般情況下竇性激動沿“快通道”房室結下傳，體表心電圖完全正常。當竇性心率變快時，“快通道”進入不應期，激動則沿房束旁道(絕大多數(shù)位于右側)下傳，結果出現(xiàn)頻率依賴性、間歇性左束支阻滯。竇性心率變慢時，心電圖又轉為正常。與一般左束支阻滯相比其還具有以下幾個特點:a:患者多數(shù)年輕，無器質性心臟病;b:常伴一度AVB;c:有心動過速史;d:左束支阻滯時 V1導聯(lián)多見QS波，rS波少見，而房束旁道下傳形成類左束支阻滯的圖形時，V1導聯(lián)的QRS波多呈 rS型。

②一度AVB:竇性激動沿房束旁道下傳時，因其傳導速度慢，PR間期常表現(xiàn)為延長，形成一度房室阻滯。

③發(fā)生心動過速時，QRS波寬大畸形，呈完全性左束支阻滯的圖形。因心室最早激動點位于心尖部，心室除極順序自下而上，從心尖部向心底部除極，因而形成的額面電軸向左偏，與特發(fā)性右室流出道室速絕然不同。

④特有的心室融合波:對于Kent束形成的典型預激綜合征的心室融合波，臨床醫(yī)師已十分熟悉，其旁道傳導速度快，預先激動的心室肌除極時形成了Δ波，形成了寬大畸形的 QRS波的前半部，同時PR間期短于0.12 s。房束旁道下傳形成的心室融合波與之相反，因其傳導速度慢于房室結，經(jīng)房束旁道下傳激動的心室肌除極形成 QRS波群的后半部分，因此不是預激而是“遲激”。這種心室融合波也能因房室結與房束旁道下傳激動心室的比例不同而出現(xiàn)“手風琴”效應，QRS波圖形的這種變化有時可誤診為電交替或間歇性室內阻滯(16)。

5 應注意AVB傳統(tǒng)診斷方法的局限性

5.1 “度”不能反映頻率的影響(圖5、18)

圖18 當PP為0.60 s時呈2∶1阻滯，而當PP減慢為0.68 s時，則呈完全性房室分離酷似三度AVB

5.2 “度”不能反映阻滯部位

在臨床上阻滯部位的判斷非常重要，如發(fā)生在房室結內的一度AVB預后一般較好，不需特殊治療。但如發(fā)生在結下(希氏束、雙側束支)，則預后較差，有時甚至可引起暈厥癥狀。

6 注意三度AVB的診斷條件問題

(1)Langendorf Pick清楚地論證了當合并輕度增快的心室率時，一度AVB能阻止所有的房室傳導，形成完全性房室分離［2］。見圖19。

圖19 當心率63～68次/min時(圖A)呈一度AVB，而心室起搏頻率71次/min時(圖B)即出現(xiàn)貌似三度AVB的完全性房室分離［2］

(2)三度AVB一定是指有合適傳導的條件，而仍完全不能傳導的情況［16］。

即如室律是規(guī)整的則室率必須足夠慢≤45次/min，并且合并完全性的房室分離才可診斷。具備以下3個條件診斷三度AVB才是可靠的:

①如果心室律是規(guī)整的，則室率應足夠慢，一般應≤45次/min。

②有完全性房室分離。

③ 房率快于室率，RR間距＞2倍的PP間距。

7 注意“RP-PR”反比關系與“全或無”現(xiàn)象在AVB分型中的應用［2］

7.1 “RP-PR”反比關系

Ⅰ型阻滯的心電圖是由于相對不應期異常延長。故而，其傳導速度取決于激動抵達的時刻，激動抵達房室結越早傳導越慢，抵達越晚則傳導越快。這也是形成文氏現(xiàn)象的原因。在臨床心電圖中能證明存在這種反比關系，則可以肯定在房室交界區(qū)某個部位存在著文氏型傳導。見圖20。

7.2 “全或無”現(xiàn)象

見于Ⅱ型阻滯時，實際上無相對不應期［16］，激動基本上以同樣的速度傳導。因而，PR是固定的，如遭遇不應期也是有效不應期，因而直接導致QRS波群脫漏。

8 注意三度AVB心室律變化與高度AVB伴心室奪獲的鑒別

圖20 RP-PR間期反比關系

圖21 三度AVB伴室性早搏

圖22 三度AVB伴交界－心室游走心律

在AVB形成的房室分離中，心房激動部分或全部下傳心室，中斷房室分離的現(xiàn)象稱為心室奪獲。心室奪獲主要表現(xiàn)為一個縮短的RR間期。因此，在阻滯性房室分離時，任何意外縮短的心動周期均應想到心室奪獲的可能。但應與其他情況相鑒別。心室奪獲的心電圖特點是:提前心搏的前面有相關的P波(圖1)，而其他原因引起的三度AVB的室律變化(圖21、22)，則PR間期不固定。

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