聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療肝門部膽管癌29例療效觀察

趙德勝，黃 昆，韓繼光

(安徽省濉溪縣醫(yī)院普外科，安徽濉溪 235100)

肝門部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開口以上的膽管癌，腫瘤位于肝總管、左右肝管匯合處和左右肝管上段，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，因其發(fā)生部位特殊且與肝門部血管關(guān)系密切，手術(shù)切除困難，預(yù)后較差，危險程度高［1-3］。近些年，因為生活方式改變等各種因素的共同影響，肝門部膽管癌的發(fā)病率有所提高，已嚴(yán)重影響到患者的生命安全。如何有效治療肝門部膽管癌已成為臨床醫(yī)生亟待探索的難題。我院近些年來采用聯(lián)合肝葉切除術(shù)治療肝門部膽管癌取得了一定成績，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2004年5月—2009年5月收治的肝門部膽管癌患者29例，其中男性患者18例，女性患者11例，年齡范圍43～76歲，平均年齡(59.3±7.9)歲?；颊吲R床癥狀顯著，可出現(xiàn)無痛性，皮膚進(jìn)行性加重性黃疸，上腹不適，皮膚瘙癢，納差，發(fā)熱，乏力及進(jìn)行性消瘦等癥狀。患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)B超檢查和CT檢查輔助診斷，其中25例患者檢查結(jié)果提示有肝門區(qū)占位性病變，9例患者CT血管成像結(jié)果顯示有肝動脈受壓迫;對患者進(jìn)行實驗室檢查，患者術(shù)前總膽紅素范圍 60 ～331 μmol·L-1，平均(245.2 ±5.9)μmol·L-1，癌胚抗原(CEA)、CA125 及CA199檢查有22例患者增高。選擇同期未采用聯(lián)合肝葉切除的肝門膽管癌手術(shù)病例30例作為對照組，其中男性患者17例，女性患者13例，年齡范圍40～77歲，平均年齡(60±8.2)歲。兩組一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 Bismuth分型 按照膽管損傷Bismuth分型［4］方法對患者進(jìn)行分型，Ⅰ型患者左右肝管匯合部下方肝總管或膽管殘端≥2 cm;Ⅱ型患者左右肝膽管匯合部下方膽總管殘端＜2 cm;Ⅲ型患者左右肝管匯合部完整，左右肝管相通，又分為Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型病灶累及右肝管，右肝動脈、門靜脈右支可受累，左肝管未累及;Ⅲb型病灶累及左側(cè)肝管，左肝動脈、門靜脈左支可受累，右肝管未累及;Ⅳ型患者左右肝管匯合部損傷，左右肝管被隔離;Ⅴ型患者包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者及右側(cè)副肝管或迷走膽管狹窄。

1.3 手術(shù)方法選擇 根據(jù)患者分型及腫瘤侵犯、患者肝功能情況、營養(yǎng)情況等綜合考慮，選擇合適的手術(shù)方式，肝外膽管骨骼化切除聯(lián)合高位膽管癌切除，在血管、肝葉擴(kuò)大切除后與肝門部膽管空腸Roux-Y吻合。29例患者中有14例患者聯(lián)合切除左半肝葉，7例患者右半肝葉切除，3例患者右三葉切除，2例患者尾葉切除，3例患者聯(lián)合切除肝動脈。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)治療的死亡率及治療過程中并發(fā)癥情況。對出院患者或其家屬進(jìn)行回訪，記錄患者3年及5年生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，觀測資料主要為計數(shù)資料，組間的比較為卡方檢驗。此外，對長期療效回訪資，按Kaplan-Meier method乘積限法做生存分析，并對兩組的生存率行Logrank檢驗。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)死亡率及并發(fā)癥情況 試驗組中無患者死亡，術(shù)后共有7例患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%，患者術(shù)后胸腔積液1例，出現(xiàn)肺部感染2例，腹腔感染、膽漏、膽管炎、上消化道出血各1例。對照組共有16例患者出現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為53.3%，患者術(shù)后并發(fā)腹水、胸腔積液各4例，出現(xiàn)肺部感染、腹腔感染、膽漏各2例，另外還有2例患者出現(xiàn)切口感染。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.284，P=0.016)。

2.2 患者生存率分析 兩組患者均成功回訪，無失訪例數(shù)。生存資料以Kaplan-Meier method乘積限法做生存分析，結(jié)果:試驗組患者平均生存期、中數(shù)生存期分別為62.4月和62.3月;明顯長于對照組(平均生存期、中數(shù)生存期分別為40.7月和37.8月);試驗組3年、5年生存率(分別為0.822、0.589)，明顯高于對照組(分別為0.613，0.095);兩組生存率比較，經(jīng) Logrank檢驗，卡方和精確卡方分別為9.74、11.29，對應(yīng)的 P值分別為0.002、0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。參見表1及生存曲線圖1。

3 討論

肝門部膽管癌是原發(fā)于膽囊管開口以上，肝總管與左、右二級肝管起始部之間的膽管癌，多累及肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管。肝門部膽管癌的發(fā)病機(jī)制尚不完全明朗，且因為其發(fā)病位置特殊，在膽管完全阻塞前無特異性表現(xiàn)，臨床診斷困難，患者早期可有納差、食欲下降、消化不良等反應(yīng)，多以黃疸就診，常被誤診為其他疾病，耽誤治療［5-6］。肝門部膽管癌位置特殊且與肝門部血管關(guān)系密切，手術(shù)切除難度較大，預(yù)后差，長期生存率低。膽管癌對化療、放療等非手術(shù)治療不敏感，目前根治性切除是提高患者生存率的關(guān)鍵，而腫瘤因局部浸潤生長，易向上累及肝臟，因此聯(lián)合肝葉切除根治術(shù)成為治療該病的主要手段［7］。聯(lián)合肝葉切除術(shù)以應(yīng)用與臨床，在翁延宏［8］等的研究中，聯(lián)合肝葉切除術(shù)能夠能夠有效治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。黃志強(qiáng)［9］認(rèn)為肝門部膽管癌聯(lián)合肝葉切除是提高腫瘤切除率和徹底性的關(guān)鍵步驟，最常見于左半肝切除。

表1 兩組生存率計算(Kaplan-Meier method乘積限法)

圖1 兩組Kaplan-Meier生存率曲線

試驗組患者有14例患者聯(lián)合切除左半肝葉，7例患者右半肝葉切除，3例患者右三葉切除，2例患者尾葉切除，3例患者聯(lián)合切除肝動脈;圍手術(shù)期無患者死亡，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為48.28%;患者3、5年生存率分別為0.822、0.589，顯著高于對照組。雖然有研究表明膽管引流術(shù)和患側(cè)門靜脈栓塞治療能降低手術(shù)并發(fā)癥及病死率［10］，但本研究中并未常規(guī)膽管引流，術(shù)中病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較低，治療效果顯著。

綜上所述，聯(lián)合肝葉切除術(shù)治對于無手術(shù)禁忌證的肝門部膽管癌患者治療效果顯著，患者3年生存率較高，并發(fā)癥少，且預(yù)后患者生存率高。

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