警惕以咯血為首發(fā)癥狀的顯微鏡下多血管炎

任 薇，王 勝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部呼吸內(nèi)科，安徽合肥 230031)

顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis，MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎［1］。其臨床起病隱匿，表現(xiàn)為多系統(tǒng)病變，以腎、肺、皮膚多見。同時由于該病發(fā)病率不高，在對其認識度不夠的情況下，容易出現(xiàn)漏診、誤診。本文就我科1例MPA患者臨床資料進行回顧性分析，提高對MPA肺部受累患者早期發(fā)現(xiàn)率，早期診斷率。

1 臨床資料

1.1 既往資料 女性患者，71歲，2007年曾有大咯血病史(病因不清)，此后病程中間斷出現(xiàn)痰中帶血，量少，多次行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)磨玻璃影，以兩上肺為主。病程中動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)存在肺部磨玻璃影減少、消失現(xiàn)象。長期門診隨訪，未予特殊診治。胸部CT見圖1和圖2。

1.2 首次診療 2012年9月10日患者因“咳嗽咳痰伴痰血、低熱10 d”收入我院。自測體溫最高37.8℃。入院查體:雙肺呼吸音偏粗，未聞及干濕性啰音。輔助檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)4.91×109·L-1，血小板計數(shù)170×109·L-1，紅細胞計數(shù) 3.24 ×1012·L-1，血紅蛋白 93 g·L-1，中性粒細胞百分比58.2%。尿常規(guī):紅細胞535.90 UL，尿蛋白:2+，潛血:3+。生化:球蛋白 40.2 g·L-1，尿素氮11.41 mmol·L-1，肌酐 142.8 μmol·L-1。血沉 107 mm·h-1。胸部CT提示右肺野多發(fā)及左肺上葉少許片狀模糊影，見圖3。入院暫予診斷性抗感染治療，并積極完善相關(guān)檢查。

患者自訴既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史(具體診斷治療過程不清)，結(jié)合長期以咯血為表現(xiàn)，肺腎損害同時存在，全身系統(tǒng)性疾病需要考慮。進一步相關(guān)檢查自身抗體系列回示:抗SSA抗體陽性，抗核糖體P蛋白抗體陽性，抗Ro-52抗體陽性，抗核抗體陽性(+)。尿五蛋白:尿免疫球蛋白 G 145.00 mg·L-1，尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白 41.40 mg·L-1，尿微量白蛋白 822.00 mg·L-1，尿液 α1微球蛋白 33.80 mg·L-1，尿β2微球蛋白13.80 mg·L-1。尿紅細胞形態(tài):均一性紅細胞?？怪行粤＜毎麧{抗體譜(ANCA):p-ANCA陽性 ，c-ANCA陰性，抗蛋白酶3抗體陰性，抗髓過氧化物酶抗體陰性，抗腎小球基底膜抗體陰性。外院再次復(fù)查ANCA:p-ANCA陽性，抗髓過氧化物酶抗體陽性，c-ANCA陰性，抗蛋白酶3抗體陰性。診斷考慮顯微鏡下多血管炎，肺、腎損害為主。由于患者拒絕規(guī)范治療，故予以門診隨訪。

1.3 二次診療 患者癥狀漸進加重，后期出現(xiàn)干嘔，嘔吐，睡眠時不能平臥，時感胸悶，呼吸憋悶，吸氣不暢，時有肉眼血尿。于2013年1月4日再次入院。入院查體:血壓160/90 mmHg，神清，精神軟，面色晄白，面目浮腫，雙肺呼吸音減低，右肺呼吸音減低明顯，兩肺未聞及干濕啰音，心率為每分鐘94次，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢凹陷性浮腫，右下肢明顯。輔檢:血常規(guī):紅細胞計數(shù)2.31×1012·L-1，血紅蛋白 66 g·L-1，白細胞計數(shù)4.16×109·L-1，中性粒細胞百分比56.3%。B型鈉尿肽690 ng·L-1。腫瘤標志物蛋白芯片檢測(C12)示鐵蛋白265.56 μg·L-1，癌抗原 125 46.04 KU·L-1。尿常規(guī):紅細胞318.60 UL。生化:尿素氮 18.12 mmol·L-1，肌酐 403.1 μmol·L-1，尿酸 385 μmol·L-1，白蛋白 29.0 g·L-1。凝血全套:二聚體1.20 mg·L-1。血沉 123 mm·h-1。ANCA:p-ANCA陽性，抗髓過氧化物酶抗體(MPO)陽性。胸部CT顯示(見圖4):(1)兩肺內(nèi)可見斑片狀高密度影;(2)甲狀腺腫;(3)雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)為著)，心包積液;(4)右側(cè)乳腺缺如:考慮術(shù)后改變。心超+心功能顯示:(1)老年性二尖瓣退變并輕度二閉;(2)左室舒張功能下降;(3)少量心包積液。泌尿系統(tǒng)B超顯示:(1)雙腎彌漫性病變;(2)右腎皮質(zhì)區(qū)實性結(jié)節(jié):錯構(gòu)瘤;(3)左腎囊腫;(4)雙腎動脈血流阻力增高。該患者診斷明確，病情惡化，予激素、免疫抑制劑、血透聯(lián)合治療后度過危險期，現(xiàn)外院風(fēng)濕免疫科治療中。

圖1 2009年4月20日胸部CT

圖2 2010年3月8日胸部CT

圖3 2012年9月10日胸部CT

圖4 2013年1月4日胸部CT

2 討論

MPA可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和微小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎［1］。本病屬罕見的疾病，發(fā)病率約為1∶100 000每年［2］，常導(dǎo)致多系統(tǒng)病變，因而在對該病認識不夠的情況下，對于臨床表現(xiàn)不典型的患者極易漏診誤診。呼吸科醫(yī)師首診少量咯血患者時，可能會對老年患者合并腎臟輕度損害，少量蛋白尿血尿重視度不夠，診斷范圍易局限在呼吸系統(tǒng)疾病。

回顧該患者診斷過程，早期即可能存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，關(guān)節(jié)痛，間斷咯血。病程中發(fā)現(xiàn)腎功能損害，血尿，蛋白尿，伴有間斷發(fā)熱。后期出現(xiàn)腎、肺、心多臟器功能衰竭表現(xiàn)。病情變化的過程中，影像學(xué)隨之有所改變。由最初多部位磨玻璃影，發(fā)展至磨玻璃影合并沿支氣管血管束網(wǎng)格條索影，后期出現(xiàn)肺門為中心向外分布斑片狀高密度影，胸腔積液。

MPA肺部受累患者臨床表現(xiàn)無特異性，由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細胞浸潤，約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難［1］。肺部受累患者CT上主要表現(xiàn)為磨玻璃影、支氣管血管束增厚、蜂窩肺改變［2］。有研究對不同進展期MPA的胸部CT影像表現(xiàn)進行對照分析，發(fā)現(xiàn)活動期主要以磨玻璃樣改變、肺實變、散在斑片影、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液多見，且病變往往較為廣泛［3］。同時陳露露等［4］曾報道1組27例MPA患者，有肺部癥狀者常同時合并腎臟損害如蛋白尿、血尿(包括鏡下血尿)、腎功能不全。因此臨床上對于早期咯血伴腎損害，合并胸部CT多發(fā)磨玻璃改變，需加以重視，以早期診斷。該例患者病程中期胸部CT出現(xiàn)沿支氣管血管束網(wǎng)格條索影與MPA導(dǎo)致的肺纖維化相關(guān)。肺間質(zhì)纖維化作為MPA患者的伴隨表現(xiàn)，還沒有得到廣泛認識。有研究指出肺間質(zhì)纖維化可以發(fā)生在伴有肺部癥狀的MPA患者，并且很可能在MPA診斷之前即已存在數(shù)年［5］。因而肺間質(zhì)纖維化患者初診時，尤其伴有咯血患者，不能遺漏MPA的可能性。MPA導(dǎo)致的肺纖維化易合并肺泡出血，表現(xiàn)為沿支氣管分布的小斑片影，有時臨床并不出現(xiàn)咯血表現(xiàn)，稱之為隱性出血，此時的支氣管鏡肺泡灌洗液可見到出血［4］。這同時可以解釋該患者病程后期與臨床咯血量及腎損不相匹配的中重度貧血現(xiàn)象的出現(xiàn)。故而對于咯血量與貧血嚴重度不相符患者，建議完善支氣管鏡肺泡灌洗以協(xié)助診斷。該患者后期肺實變陰影出現(xiàn)伴有發(fā)熱，需要和患者原發(fā)病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染相鑒別。

2011年顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南中指出，本病診斷尚無統(tǒng)一標準，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫癜應(yīng)考慮 MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷［1］。由于MPA患者ANCA靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)，我們通常稱其為 MPO-ANCA。MPOANCA陽性可以作為MPA診斷依據(jù)。從該指南中可以看出，診斷不完全依賴于組織活檢。多臟器尤其腎、肺、皮膚受損的病史是診斷關(guān)鍵，早期MPO-ANCA檢測具有重要意義。有報道指出約95%MPA患者ANCA陽性，其中70%針對MPO，余下針對蛋白酶3(PR3)［6］。pANCA主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)，cANCA主要靶抗原為蛋白酶3(PR3)［7］，二者均是以中性粒細胞胞質(zhì)成分為靶抗原的自身抗體。同時間接免疫熒光法檢測pANCA，酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測抗ANCA檢測MPO抗體，可以提高MPA診斷價值［8］。并且抗MPO抗體較pANCA對MPA更具診斷價值［9］。ANCA被公認為診斷本病敏感而又特異的血清學(xué)診斷工具，常在病變尚未嚴重影響肝、腎功能之前出現(xiàn)，其滴度通常與血管炎的活動度有關(guān)，治療后隨病情好轉(zhuǎn)滴度明顯下降［6，10］。因而在早期疑診時，ANCA檢測陽性有利于早期診斷。

臨床上對于咯血患者，胸部CT提示多部位磨玻璃影，尤其合并存在腎臟損害時，需警惕MPA的可能性。注意動態(tài)監(jiān)測ANCA，觀察胸部CT影像學(xué)改變，有利于早期發(fā)現(xiàn)該病，以期早期治療。

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