青少年頜骨囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)的療效觀察

徐文華，程繼光，王元銀，王銀龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科，安徽合肥 230032)

青少年頜骨囊腫是口腔頜面外科的常見(jiàn)疾病。可發(fā)生于頜骨的任何部位。其生長(zhǎng)緩慢，缺乏自限性，初期無(wú)自覺(jué)癥狀，若繼續(xù)生長(zhǎng)，骨質(zhì)逐漸向四周膨隆，則形成面部畸形。囊腫常波及多個(gè)牙或牙胚，將其推壓移位。傳統(tǒng)的囊腫刮除術(shù)易導(dǎo)致恒牙胚損傷和缺失，還會(huì)造成鄰近組織結(jié)構(gòu)如神經(jīng)、血管和上頜竇的損傷。部分大型角化囊腫采用頜骨方塊或節(jié)段性切除則更會(huì)造成患者術(shù)后的外形缺陷及咀嚼功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我科自2010年以來(lái)，采用開(kāi)窗減壓術(shù)治療青少年頜骨囊腫，既能保存頜骨形態(tài)與功能，又能有效控制并發(fā)癥，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將臨床治療結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月—2013年6月，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科收治的頜骨囊腫患者30例。其中男性18例，女性12例，年齡9～18歲，平均15.2歲。全部囊腫均經(jīng)X線和術(shù)后病理證實(shí)。其中根端囊腫12例，角化囊腫12例，含牙囊腫6例。曲面斷層片測(cè)量囊腫長(zhǎng)軸1.6～6.2 cm，平均3.2 cm。所有患者就診前均未經(jīng)治療。

1.2 治療方法 30例患者均在局麻下行開(kāi)窗減壓術(shù)，操作方法如下:(1)顯露囊腫:選擇囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)，采用翻瓣術(shù)，顯露頜骨皮質(zhì)骨，并用骨鑿或咬骨鉗去除菲薄的膨隆骨壁顯露囊腫。部分患者通過(guò)直接拔除乳牙鑿除鄰近少許骨質(zhì)后顯露囊腫;(2)囊腫開(kāi)窗:切除少許囊壁組織，送病理檢查，保留剩余囊壁并吸盡囊內(nèi)容物。多房有分隔者，可用刮匙刮除房間隔。充分止血后，生理鹽水、過(guò)氧化氫交替沖洗囊腔，直至沖洗液清亮為止;(3)放置引流管:將簡(jiǎn)易雙排引流管(圖1)置入囊腔，使其下端開(kāi)口平面與囊腔底壁保持適當(dāng)距離，上端開(kāi)口平面低于咬合平面，以免引流不暢及影響咀嚼。對(duì)經(jīng)拔除乳牙開(kāi)窗且囊內(nèi)含牙者，則放置間隙保持式引流裝置(圖2，3)，該裝置采用自凝樹(shù)脂制成(做1～1.5 cm中空突起，伸入囊腔保持開(kāi)窗狀態(tài)，當(dāng)囊腔逐漸縮小時(shí)可將突起相應(yīng)磨除)，有利于術(shù)后沖洗囊腔及預(yù)防鄰牙移位。

圖1 簡(jiǎn)易雙排引流管

圖2 間隙保持式引流裝置咬合面觀

圖3 間隙保持式引流裝置組織面觀

此外，囑患者或家長(zhǎng)采用上述方法每日沖洗囊腔，術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪，行曲面斷層片檢查，測(cè)量囊腫長(zhǎng)徑變化，觀察囊腔縮小、骨質(zhì)愈合情況。若囊腔消失，開(kāi)窗口與口腔黏膜大致平齊時(shí)，則去除引流裝置。若仍留有部分囊腔未完全愈合則續(xù)行囊腫刮除術(shù)。最后追蹤臨床長(zhǎng)期復(fù)發(fā)情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Nakamura［1］和馮芝恩［2］等的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本組病例的開(kāi)窗減壓術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。以囊腔長(zhǎng)徑縮小≥80%為優(yōu);縮小50%～80%(包括50%)為良;縮小＜50%為療效差?？傆行?(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。并用非參數(shù)H檢驗(yàn)法對(duì)術(shù)后1、3和6個(gè)月的治療效果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查曲面斷層片所有患者均可見(jiàn)囊腔長(zhǎng)徑不同程度縮小(15% ～70%)，有效率達(dá)36.7%。當(dāng)3個(gè)月復(fù)診時(shí)曲面斷層片可見(jiàn)囊腔進(jìn)一步縮小，新骨生成迅速，8例(26.7%)患者療效評(píng)價(jià)為優(yōu)，14例(46.7%)患者療效評(píng)價(jià)為良，8例患者(26.7%)療效評(píng)價(jià)為差，有效率達(dá)73.3%。術(shù)后6個(gè)月復(fù)診，X線下見(jiàn)19例(63.3%)患者囊腔接近消失，療效評(píng)價(jià)為優(yōu)，9例(30%)患者療效評(píng)價(jià)為良，2例(6.7%)患者療效評(píng)價(jià)為差，有效率達(dá)93.3%。療效統(tǒng)計(jì)比較見(jiàn)表1，3個(gè)時(shí)間組整體或兩兩比較，均有顯著性差異。隨訪至術(shù)后1年時(shí)，18例患者囊腔消失，無(wú)需進(jìn)一步治療，12例患者在囊腔縮小的基礎(chǔ)上繼行囊腫刮治術(shù)。所有患者療效滿意，隨訪期內(nèi)無(wú)1例復(fù)發(fā)。被推移的牙齒大多能夠逐漸自行回轉(zhuǎn)并萌出至正?；蚪咏５奈恢?圖4，5)，其中5例萌出位置較差者，轉(zhuǎn)正畸科進(jìn)一步治療，排齊牙列。

表1 開(kāi)窗減壓術(shù)療效評(píng)價(jià)(n=30)

圖4 術(shù)前曲面斷層片

圖5 術(shù)后6個(gè)月曲面斷層片

3 討論

3.1 開(kāi)窗減壓術(shù)的機(jī)制 頜骨囊腫的漸進(jìn)性生長(zhǎng)與多種因素有關(guān)［3-4］，主要有以下幾個(gè)代表性的觀點(diǎn):(1)機(jī)械壓力:伴隨囊腫襯里上皮的增生、液化，囊腔內(nèi)流體靜力壓增大，滲透壓增高，促使囊腫向周?chē)M織膨脹性生長(zhǎng);(2)壓電效應(yīng):當(dāng)囊腫內(nèi)壓力升高時(shí)產(chǎn)生正電荷，而正電荷可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞生成，促進(jìn)頜骨吸收，致使囊腔增大;(3)囊內(nèi)多種細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-1α、骨保護(hù)素、酶類(lèi)等)參與調(diào)控破骨細(xì)胞前體物質(zhì)，使之生成破骨細(xì)胞引起鄰近骨質(zhì)的吸收。

本組病例采用的頜骨囊腫開(kāi)窗減壓術(shù)系采用局部開(kāi)窗并放置引流裝置使囊腔與口腔保持開(kāi)放狀態(tài)，囊內(nèi)外的壓力平衡，去除了囊腫的膨脹性破壞性生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。而根據(jù)壓電效應(yīng)理論，開(kāi)窗后囊腔內(nèi)壓力降低形成負(fù)電荷，能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞生成，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)，從而達(dá)到縮小囊腔和治愈囊腫的目的。術(shù)中還吸盡囊內(nèi)容物，反復(fù)沖洗，消除了囊內(nèi)細(xì)胞因子參與的鄰近骨質(zhì)的吸收［5-6］。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)開(kāi)窗減壓囊腫上皮細(xì)胞層數(shù)增多，囊壁變厚，質(zhì)地變韌，更容易剝離［7］。組織學(xué)檢查亦顯示囊腫上皮轉(zhuǎn)化為與口腔黏膜相似的復(fù)層鱗片上皮，上皮表層由角化細(xì)胞轉(zhuǎn)化為非角化細(xì)胞［8］。

3.2 開(kāi)窗減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 操作簡(jiǎn)單 開(kāi)窗減壓術(shù)在局麻下即可完成，術(shù)式簡(jiǎn)單。簡(jiǎn)易雙排引流管和間隙保持式引流裝置制作簡(jiǎn)便、沖洗效果好，術(shù)后護(hù)理患者或家長(zhǎng)可自行完成。囊腔不必進(jìn)行碘仿紗條填塞，減少了患者不適和復(fù)診次數(shù)。

3.2.2 手術(shù)創(chuàng)傷小 頜面部血管神經(jīng)豐富，囊腫生長(zhǎng)?？煽拷驂浩认卵啦凵窠?jīng)血管束、鼻腭神經(jīng)血管束、眶下神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。手術(shù)刮除囊壁時(shí)，可能會(huì)損傷這些血管神經(jīng)而產(chǎn)生出血、麻木等癥狀。此外，部分上頜骨囊腫常與鼻腔和上頜竇僅有菲薄的黏膜相隔，手術(shù)刮除囊壁時(shí)，往往會(huì)損傷鼻腔黏膜和上頜竇黏膜，造成口鼻瘺、口腔上頜竇瘺，經(jīng)久不愈，給患者帶來(lái)了很多的痛苦。而頜骨囊腫開(kāi)窗術(shù)的目的在于使囊腔與口腔相通呈開(kāi)放狀態(tài)，手術(shù)只需在口內(nèi)開(kāi)一小窗口，以利引流，無(wú)需刮除囊壁，因此不會(huì)對(duì)上頜竇和鼻腔產(chǎn)生機(jī)械性損傷。即便是經(jīng)開(kāi)窗減壓治療后囊腔不能完全消失的患者，在囊腔明顯縮小的基礎(chǔ)上，通過(guò)二期手術(shù)，刮除殘余囊壁，并以液氮冷凍處理骨腔。其引起鄰近結(jié)構(gòu)損傷的可能性亦大為減小，也減少了下頜骨病理性骨折的危險(xiǎn)性。本組病例術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)下唇麻木、口鼻瘺、口腔上頜竇瘺等并發(fā)癥，體現(xiàn)了開(kāi)窗減壓術(shù)在控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 保護(hù)了相關(guān)牙齒 對(duì)根尖顯露于囊腔內(nèi)的牙齒，傳統(tǒng)的頜骨囊腫手術(shù)往往要求在術(shù)前行根管治療，術(shù)中行根尖切除。然而大型頜骨囊腫所涉及的牙齒較多，且其中很多牙齒的牙髓活力尚屬正常，犧牲活髓進(jìn)行根管治療，不利于保存患牙。而開(kāi)窗減壓術(shù)對(duì)于根尖顯露于囊腔內(nèi)的牙齒，如無(wú)牙髓、牙周疾患，就無(wú)需行根管治療及根尖切除術(shù)。同時(shí)，引流裝置的放置和反復(fù)的沖洗即可保持囊腔引流的通暢，又可減少傳統(tǒng)減壓術(shù)后頻繁的碘仿紗條填塞換藥對(duì)恒牙胚的干擾［9］。從本組病例臨床觀察中，受累牙及牙髓活力均得到最大程度的保護(hù)，被推移的牙齒大多能夠正常萌出，萌出位置較差者，經(jīng)后續(xù)正畸治療后，亦可排齊牙列，較單純手術(shù)刮治有明顯優(yōu)越性。

3.2.4 避免形成死腔 傳統(tǒng)的囊腫摘除術(shù)后，如囊腔過(guò)大，超過(guò)臨界骨缺損，則骨腔難以完全愈合，容易遺留較大死腔，造成術(shù)后復(fù)發(fā)和感染。而本組病例顯示，采用開(kāi)窗減壓術(shù)后，頜骨有一個(gè)漸進(jìn)性的骨質(zhì)修復(fù)過(guò)程，可有效避免形成死腔。特別是在前3個(gè)月骨質(zhì)生成和囊腔縮小尤為明顯。愈合后的頜骨體積和功能也不會(huì)較正常頜骨有明顯的改變［10-11］。

3.3 開(kāi)窗減壓術(shù)的注意事項(xiàng) 開(kāi)窗減壓術(shù)時(shí)應(yīng)注意:開(kāi)窗口通常選擇在囊壁骨質(zhì)薄弱區(qū)或骨質(zhì)最膨隆處。對(duì)于有乳牙滯留或殘根殘冠等無(wú)保留價(jià)值的患牙，可以選擇拔除后以拔牙窩作為開(kāi)窗口。下頜升支部的囊腫，可選擇磨牙后墊區(qū)作開(kāi)窗口。開(kāi)窗后僅需切除少許囊壁組織送病理檢查，要注意保護(hù)其余囊壁的完整性。通暢的引流是開(kāi)窗減壓術(shù)成功的關(guān)鍵，因此患者必須謹(jǐn)遵醫(yī)囑，每日按規(guī)范沖洗囊腔，并檢查引流裝置是否通暢，如不通暢，要及時(shí)疏通。如為多房性囊腫，可用刮匙刮除房間隔使之成為一個(gè)相互通聯(lián)的整體，以利充分引流。要嚴(yán)格定期復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

綜上所述，只要診斷明確，操作規(guī)范，頜骨囊腫的開(kāi)窗減壓術(shù)不失為一種安全、有效、適合推廣的技術(shù)方法。本組病例中有2例患者療效不理想，考慮是多房型囊腫房間隔未能有效去除，及引流裝置阻塞未及時(shí)疏通，囊內(nèi)壓力再次增高所致。至于牙源性角化囊腫，由于具有潛在的侵襲性和浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的生物學(xué)行為及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［12-13］，2005年的WHO頭頸部腫瘤分類(lèi)中已將其命名為牙源性角化囊性瘤。部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)窗減壓術(shù)不能徹底去除囊壁，其治療頜骨牙源性角化囊腫的療效值得商榷［14］。但更多的研究是將開(kāi)窗減壓術(shù)作為病變范圍大的牙源性角化囊腫的初期治療手段，以縮小病灶，減少損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［15］。雖然本組病例中的角化囊腫患者在隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但開(kāi)窗減壓術(shù)能否適用于治療角化囊腫，還有待長(zhǎng)期隨訪資料的積累和進(jìn)一步的研究。由于開(kāi)窗減壓術(shù)治療周期較長(zhǎng)，對(duì)患者依從度要求較高，近年來(lái)有學(xué)者采用開(kāi)窗術(shù)后負(fù)壓引流治療大型頜骨囊腫(日間戴單純的開(kāi)窗口保持器開(kāi)放減壓，夜間換附帶負(fù)壓吸引球的開(kāi)窗口保持器以持續(xù)負(fù)壓引流)，對(duì)于加速骨改建，縮短治療周期，有一定的意義［16］。此外，采用三維CT更為精確的評(píng)估囊腔和骨密度的變化將是我們未來(lái)工作的方向［17］。

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