滋陰活血方治療IgA腎病陰虛血瘀證60例

王曉星，涂元寶，劉賢亮，李傳平，張小敏

（安徽省六安市中醫(yī)院腎病科，安徽 六安 237006）

IgA腎病是臨床上常見的原發(fā)性腎小球疾病，病理類型多以腎小球系膜區(qū)IgA免疫復(fù)合物沉積為主，中青年患者較多見，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)和病理類型多樣化，是導(dǎo)致終末腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要病因之一。中醫(yī)藥治療IgA腎病具有一定優(yōu)勢(shì)，筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，陰虛血瘀證是IgA腎病主要中醫(yī)證候之一，滋陰活血法為筆者治療陰虛血瘀型IgA腎病的主要治法。本研究主要觀察自擬滋陰活血方治療IgA腎病陰虛血瘀證的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腎活組織病理學(xué)檢查，顯示腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以IgA為主的免疫球蛋白呈顆粒樣沉積。病理分級(jí)（參照Lee氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）［1］：Ⅰ級(jí)，腎小球正常，偶爾可見輕度系膜增生，間質(zhì)無(wú)變化；Ⅱ級(jí)，＜50%腎小球示系膜增殖和硬化，罕見小的新月體，間質(zhì)無(wú)變化；Ⅲ級(jí)，彌漫系膜增寬伴細(xì)胞增生，偶見小的新月體，局灶間質(zhì)水腫，偶見細(xì)胞浸潤(rùn)；Ⅳ級(jí)，重度彌漫系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體（＜45%），并見小管萎縮，間質(zhì)浸潤(rùn)；Ⅴ級(jí)，病變性質(zhì)類似于Ⅳ級(jí)，但較Ⅳ級(jí)更嚴(yán)重，腎小球新月體形成（＞45%）。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［2］擬定陰虛血瘀證的證候特點(diǎn)。主癥：口干咽燥，腰脊酸軟，舌紅或紫暗，苔少，脈細(xì)。次癥：頭暈耳鳴，潮熱盜汗，大便干結(jié)，目睛干澀或視物模糊，唇甲紫暗，肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木。陰虛血瘀證的主癥全部具備，次癥具備1項(xiàng)以上即可確診。癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀分為輕、中、重3級(jí)，主癥輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分；次癥輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分；舌、脈具體描述，不計(jì)分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡16～55歲；③24h尿蛋白定量＜2.0g；④血清肌酐≤177μmol／L。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合IgA腎病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②服用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等；③合并感染者，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙型肝炎相關(guān)性腎炎者，以及心血管、腦、肝臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；④孕婦或哺乳期女患者；⑤精神病患者；⑥以及研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床研究者。

1.4 一般資料 2010年1月至2013年12月，安徽省六安市中醫(yī)院腎病科共診治60例IgA腎病陰虛血瘀證患者。按就診順序?qū)颊哌M(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組20例。所有患者均經(jīng)腎穿刺取活組織進(jìn)行病理學(xué)檢查確診。兩組在性別、年齡、病程、病理分級(jí)方面（見表1）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組20例給予對(duì)癥治療，口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin－converting enzyme inhibitors，ACEIs）或血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARBs）類藥物（苯那普利每日10mg，或纈沙坦每日80mg）以降低血壓，口服雙嘧達(dá)莫片（每日300mg）以抗凝。治療組在上述基礎(chǔ)上加服自擬滋陰活血方（由白茅根、炒黃柏、白花蛇舌草各15g，生地黃、女貞子、丹參、三七、雷公藤、白芍、連翹、蒲黃各10g，水蛭6g組成），溫水煎服，每日1劑，早晚各口服1次。兩組療程均為12周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 尿紅細(xì)胞（urine red blood cell，URBC）計(jì)數(shù)采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法檢測(cè)；24h尿蛋白定量（24hour urinary protein quantity，24hUP）用雙縮脲法檢測(cè)；腎功能（包括血清肌酐（serum creatinine，SCr））、肝功能采用日本日立7600全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；血常規(guī)采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)。治療前后各檢查1次心電圖做安全性評(píng)價(jià)。采用美國(guó)腎臟病飲食調(diào)整研究（modification of diet in renal disease study，MDRD）簡(jiǎn)化方程計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［3］：eGFR＝186×［血肌酐（mg／dl）］－1.154×［年齡（歲）］－0.203×1.233（中國(guó)人）×0.742（女性）。若血肌酐的計(jì)量單位為μmol／L，則按1mg／dl＝88.4μmol／L進(jìn)行換算。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］臨床控制：24hUP達(dá)正常范圍（＜0.2g），且URBC計(jì)數(shù)正常。顯效：24hUP及URBC計(jì)數(shù)減少≥50%。有效：24hUP及URBC計(jì)數(shù)減少≥25%且＜50%。無(wú)效：上述實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善或加重者。

2.4 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［4］臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%且＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯改善，證候積分減少＜30%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。同組治療前后均數(shù)比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時(shí)）或Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時(shí)）；不同等級(jí)療效的分布比較，采用Mann－WhitneyU檢驗(yàn)；兩組總有效率比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效的等級(jí)分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Mann－WhitneyU檢驗(yàn)，P＝0.053）；治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2檢驗(yàn)基本公式，P＝0.037）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效的等級(jí)分布比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Mann－WhitneyU檢驗(yàn)，P＝0.015）；治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2檢驗(yàn)基本公式，P＝0.023）。結(jié)果提示治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

3.3 兩組患者治療前后 URBC、24hUP、SCr、eGFR比較 治療前兩組患者URBC、24hUP、SCr、eGFR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后對(duì)照組24hUP、SCr顯著降低（P＜0.05），治療組 URBC、24hUP、SCr均顯著降低（P＜0.05），而eGFR顯著升高（P＜0.05）。其中治療組治療后URBC、SCr、24hUP下降值及eGFR升高值顯著大于對(duì)照組（P＜0.05，或P＜0.01）。見表4。

3.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者在臨床觀察過程中未發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、肝功能及心電圖等異常；治療組4例患者觀察期間出現(xiàn)輕度腹瀉，考慮藥物的不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，繼續(xù)入組觀察。

4 討論

IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，在亞洲通常占原發(fā)性腎小球疾病的30%～35%，有些地區(qū)可高達(dá)45%［5］。IgA腎病臨床表現(xiàn)變異很大，以蛋白尿、血尿和腎功能異常等為主要表現(xiàn)，最終可以進(jìn)展至ESRD，因此其防治越來(lái)越受到重視。IgA腎病的西醫(yī)治療主要以抑制免疫反應(yīng)、控制血壓、抗凝等為主，其中對(duì)于早期腎功能異常合并蛋白尿患者可以選擇糖皮質(zhì)激素及腎素－血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑為主，但激素不良反應(yīng)較大，部分患者難以耐受；ACEIs、ARBs類藥物降低蛋白尿的作用有限，對(duì)血尿的療效較弱；且腎功能中度以上損害（SCr＞265μmmol／L）者不再適合上述藥物治療。中醫(yī)藥治療IgA腎病具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其適用于早中期腎功能損害和中輕度蛋白尿患者，成為該病治療中的一個(gè)新途徑。

表4 兩組患者URBC、24hUP、SCr、eGFR比較（±s）

表4 兩組患者URBC、24hUP、SCr、eGFR比較（±s）

注：與同組治療前比較，＃P＜0.05；與對(duì)照組差值比較，＊P＜0.05，＊P＜0.01。

5.16（n＝20） 療后 48.44±39.63 1.10±0.63＃ 111.85±33.43＃ 50.81±18.56差值 3.47±14.49 0.20±0.33 13.72±24.91 7.42±12.32治 療 療前 44.65±30.31 1.37±0.39 129.25±28.63 41.52±10.40（n＝40） 療后 31.27±21.96＃ 0.96±0.47＃ 95.09±26.34＃ 60.31±16.31＃差值 13.37±16.16＊ 0.41±0.31＊ 34.16±14.16＊＊ 18.79± 9.03對(duì) 照 療前 51.91±36.14 1.30±0.40 125.56±28.62 43.39±1＊＊

IgA腎病屬中醫(yī)學(xué)“尿血”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇。其病因?yàn)閮?nèi)外合邪，虛瘀交織；病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。由于素體虛弱致腎陰虧虛、下元不固，精微物質(zhì)下泄為蛋白尿；陰虛內(nèi)熱，外邪侵襲，循經(jīng)傷及腎絡(luò)而為血尿。證候分析結(jié)果［6－7］顯示，IgA腎病中本虛多為氣陰兩虛，尤其在早中期更以陰虛為主；瘀血貫穿于本病始終，瘀血是IgA腎病腎功能損害的標(biāo)志［8］。因此，滋陰清熱活血之法為本病的主要中醫(yī)治法，且多適用于早中期階段。

筆者自擬滋陰活血方治療IgA腎病，已成功運(yùn)用于臨床10余年，該方主要由生地黃、女貞子、炒黃柏、丹參、三七、白茅根、雷公藤等組成。方中用女貞子、生地黃養(yǎng)陰而不滋膩，扶正而不助邪?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果［9］顯示，兩藥均具有明顯的調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用，如興奮網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，提高吞噬功能，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率等，進(jìn)而發(fā)揮減輕變態(tài)反應(yīng)的作用。丹參、三七活血止血、化瘀行滯，使活血而不出血，止血而不留瘀。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果［10－11］表明：丹參、三七具有抗氧化，抗血小板聚集，降低血液黏稠度，改善血液流變性和微循環(huán)及抗纖維化等作用?！毒霸廊珪るs證謨·溺血論治》云：“水道之血宜利”，因此治療血尿勿忘利小便，故方用白茅根利尿通淋。炒黃柏具有清熱解毒、滋陰補(bǔ)腎功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黃柏具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)、改善微循環(huán)等作用［12］。雷公藤具有清熱解毒、活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕功效?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，雷公藤具有多種免疫抑制作用和非特異性抗炎作用，可減少腎小球疾病的蛋白尿和血尿，是目前中藥治療腎小球疾病較有效的藥物［13］。全方具有養(yǎng)陰而不滋膩、活血而不耗血、止血而不留瘀、標(biāo)本兼治等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，滋陰活血方能夠顯著減輕IgA腎病陰虛血瘀證患者的臨床癥狀，減少URBC計(jì)數(shù)和24hUP，改善腎功能；且應(yīng)用安全，無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生；在減少URBC、改善腎功能方面，其療效優(yōu)于單用ACEIs或ARBs類。

綜上所述，滋陰活血方對(duì)IgA腎病具有較好的臨床療效，適用于中輕度蛋白尿、早中期腎功能損害階段的患者，可作為糖皮質(zhì)激素、ACEIs或ARBs等治療的重要補(bǔ)充。

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