40例子宮肌瘤切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析

洪章烈，洪源源

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，安徽合肥 230011)

抗菌藥物是我國臨床應(yīng)用廣泛的一類藥物，約占所有臨床用藥的30% ～50%［1］。圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物有助于減少外科手術(shù)部位感染［2］，減少相應(yīng)并發(fā)癥，增加手術(shù)的安全性［3］。但抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用不當(dāng)可能加重病情，增加毒性反應(yīng)，造成經(jīng)濟上的浪費，更重要的是導(dǎo)致病原變化，發(fā)生二重感染，耐藥菌急劇增加［4］等許多不良后果，給院內(nèi)感染的預(yù)防和控制帶來很大難度。本文就我院的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用進行合理性分析，期望對提高抗菌藥物的合理使用、降低細菌的耐藥率及患者治療費用有所幫助。

1 資料與方法

1.1 資料來源 原始數(shù)據(jù)來源于我院2012年7月—2013年7月住院病歷，數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、可靠。

1.2 入選條件 為住院期間接受經(jīng)腹子宮肌瘤切除手術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)的患者。

1.3 方法 對病歷進行回顧性調(diào)查，設(shè)計調(diào)查表，采集患者信息［5］。內(nèi)容包括(1)患者入院基本信息;(2)圍手術(shù)期情況;(3)使用抗菌藥物的情況等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，確定(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物;(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

1.4 數(shù)據(jù)處理與分析方法 計學(xué)處理使用Excel進行數(shù)據(jù)的錄入及采用THIS4.0Plus系統(tǒng)軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理，均值數(shù)據(jù)以±s表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 患者年齡在26～50歲之間，平均(39±6.17)歲。平均住院天數(shù)(8.48±2.50)d。40例子宮肌瘤切除手術(shù)均為Ⅱ類切口手術(shù)，甲級切口愈合率97.50%(39例)，乙級切口愈合2.50%(1例)。手術(shù)持續(xù)時間均小于2 h，患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況

2.2 抽查病例及藥品費用情況 見表2。本次收集的40例手術(shù)病歷。子宮肌瘤切除術(shù)患者住院藥品總費用為109 686.80元，抗菌藥物總費用為54 251.09元，抗菌藥占藥品銷售額的比例為49.46%。

2.3 手術(shù)期間基本用藥情況 見表3。

2.4 抗菌藥物用藥情況 40例患者中，全部使用了抗菌藥物，使用率為100%，除左氧氟沙星片、頭孢克肟膠囊為口服給藥奧硝唑為局部給藥外，其他均采用靜脈給藥?；颊咂骄盟帟r間為6.2 d。2例在術(shù)前≤0.5 h開始用藥;10例在術(shù)前0.5～2 h用藥，其中11例在術(shù)前2～24 h給藥;7例在術(shù)前＞24 h用藥;2例在術(shù)后用藥;術(shù)中追加用藥2例。其中頭孢菌素類使用例次最多，見表4?？咕幬镉?大類11種:頭孢菌素類，喹諾酮類合成抗菌藥，硝基咪唑類合成抗菌藥物。使用抗菌藥物按例次排序。排列第1位的是頭孢西丁50.00%、其次頭孢硫瞇35.00%、甲硝唑10.00%、奧硝唑7.50%、頭孢米諾鈉5.00%、頭孢唑肟5.00%、頭孢孟多酯鈉2.50%、鹽酸左氧氟沙星2.50%、頭孢菌素類和硝基咪唑類的例次最高。

表2 藥品費用情況

表3 手術(shù)期間用藥情況

2.5 頭孢類抗菌藥物應(yīng)用情況 見表5。表5可知，用藥平均療程為(5.7±1.43)d。

2.6 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用情況 見表6、7。由表6和表7可知，抗菌藥物的二聯(lián)用藥最多，平均療程(6.7±1.25)d，主要是硝基咪唑類+頭孢菌素類。

表4 抗菌藥物用藥情況

表5 頭孢類抗菌藥物應(yīng)用情況

2.7 合理應(yīng)用評價 按照合理應(yīng)用抗菌藥物的評價標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用來進行評價，包括適應(yīng)證、預(yù)防用藥、應(yīng)用療程等，見表8～10。

3 討論

3.1 不合理的聯(lián)合用藥 我院抗菌藥物聯(lián)合用藥存在不合理現(xiàn)象(表7)，表現(xiàn)為抗菌譜相似的聯(lián)用、可能增加毒性或引起不良反應(yīng)的聯(lián)用、可能產(chǎn)生藥理拮抗的聯(lián)用、不同抗菌機制的聯(lián)用等。還有一些聯(lián)合用藥沒有明確指征;個別病例將喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥，喹諾酮類藥因其抗菌譜和不良反應(yīng)作為圍手術(shù)期預(yù)防用應(yīng)嚴(yán)格控制［6］。

3.2 用藥時機不合 抗菌藥物預(yù)防性使用，選擇正確時機是達到預(yù)期目標(biāo)的關(guān)鍵［7］。給藥時機按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物目的是殺滅或抑制手術(shù)區(qū)域來自空氣、環(huán)境及病人自身的細菌，如病人手術(shù)切口周圍皮膚、胃腸液污染的細菌，防止初次接種的微生物定居生長，降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)前30～60 min給予，使手術(shù)切口暴露時局部組織中達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。有關(guān)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2 h以上用藥比例占60%，術(shù)前0.5～2 h用藥者比例占25.00%。

表6 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用構(gòu)成比

表7 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況

表8 抗菌藥物合理性綜合判斷百分比

表9 各種不合理用藥原因比率

表10 聯(lián)合用藥不合理原因比率

3.3 術(shù)后預(yù)防用藥的持續(xù)時間長 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，污染手術(shù)根據(jù)病人情況可延長到72 h。有資料顯示在有效抗菌血藥濃度的環(huán)境中，細菌生存時間很少＞48 h，故一般術(shù)后48h未發(fā)生感染，再繼續(xù)使用抗菌藥物已無必要。事實證明術(shù)后延長抗菌藥物使用時間不僅不能達到預(yù)防目的，而且增加二重感染及相關(guān)院內(nèi)感染的發(fā)生率［8］。有國內(nèi)文獻提出按照我國國情，術(shù)后3 d內(nèi)停用抗菌藥物為基本合理［9］。婦科子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)后抗菌藥物持續(xù)應(yīng)用 ＞3 d占60.05%，用藥時間過長的超過一半。

3.4 預(yù)防用藥起點高 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)選擇療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位病原菌種類來選擇，手術(shù)部位感染大多數(shù)以革蘭氏陽性球菌為主，最適合選擇的抗菌藥物為青霉素類或第一代頭孢菌［10］。但對抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些患者的處方首選藥物頭孢唑肟、頭孢米諾鈉等第三代頭孢菌素。輕易使用廣譜高效抗菌藥物，不僅易破壞體內(nèi)正常菌群，導(dǎo)致二重感染和其他不良反應(yīng)，且誘導(dǎo)細菌產(chǎn)生耐藥性，給以后的治療帶來困難，同時也大大增加病人的治療費用。

3.5 用藥時間間隔不正確 頭孢菌素類抗生素屬時間依賴性抗菌素，給藥的時間間隔由其半衰期決定，嚴(yán)格按照時間間隔給藥可以保證血液中達到穩(wěn)定而有效的血藥濃度。但臨床抗菌藥物用藥時間間隔往往不正確，如對β-內(nèi)酰胺類半衰期較短的抗菌藥物應(yīng)每日多次給藥，如果采用每日1次的用法不僅達不到有效的血藥濃度，使療效降低，而且單次用藥劑量較大，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 結(jié)論

此次調(diào)查表明，40例子宮肌瘤手術(shù)患者抗菌藥使用率為100%，手術(shù)病例術(shù)后抗菌藥使用時間超出《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的建議。醫(yī)院抗菌藥物消耗金額大，抗菌藥物消耗金額占藥品消耗金額比例較高(49.46%)，該院圍手術(shù)期患者抗菌藥物使用種類以頭孢菌素類、及硝基咪唑類為主，90%的患者選擇了一、二代頭孢單獨或與硝基咪唑類聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用，根據(jù)對應(yīng)手術(shù)部位常見病原菌來看，是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

我院不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象仍然存在，具體表現(xiàn)為:預(yù)防用藥指征把握過寬、某些藥物的選擇、預(yù)防性給藥時機、術(shù)后用藥時間過長及抗生素的使用方法不當(dāng)、抗菌藥物預(yù)防使用率高、用藥品種過于集中、給藥方案不當(dāng)、配伍不合理等。

針對調(diào)查中存在的問題，要嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，進一步加強抗菌藥物合理使用與管理，促進抗菌藥物的合理使用，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，真正做到安全、合理、有效經(jīng)濟地應(yīng)用抗菌藥物。

［1］ 張 郁.干預(yù)前后Ⅱ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(11):1045-1048.

［2］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:138.

［3］ 嚴(yán)鵬科，陳 德.圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(22):3625-3627.

［4］ 孫志杰，韓慧琴，高 榮.抗生素類藥物的臨床應(yīng)用［J］.北方藥學(xué)，2013，10(2):30-32.

［5］ 楊 榮，孫安修.200例婦產(chǎn)科Ⅱ類切口手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(5):422-424.

［6］ 李 靜.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(23):5358-5360.

［7］ 李 雅，楊小力.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性分析［J］.中國處方藥，2013，11(6):50-52.

［8］ 年 華，馬明華，徐 泯，等.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的干預(yù)分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12(4):283-286.

［9］ 劉 蕾，邵文博，劉策時，等，我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)措施及其效果［J］.中國藥學(xué)雜志，2011，46(1):71-74.

［10］張振財，丁智紅.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(3):376-337.