母乳喂養(yǎng)對雙胎早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度的影響*

戰(zhàn)慧榮

(棗莊市婦幼保健醫(yī)院，山東 棗莊 277100)

隨著越來越多早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒被成功救治，ROP的發(fā)病率顯著增長，每年全世界約有50000名兒童因ROP而致盲，其中在中國約有4000名[1]。世界衛(wèi)生組織“視力2020項(xiàng)目”將ROP認(rèn)定為高中水平收入國家中兒童致盲的重要因素之一[2]。對ROP相關(guān)因素的深入研究，是目前新生兒科及眼科醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)合作項(xiàng)目。母乳中含有豐富的促進(jìn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管發(fā)育的營養(yǎng)成分及防止視網(wǎng)膜血管異常生成的抗氧化成分如肌醇、維生素E、β-胡蘿卜素，對預(yù)防ROP的發(fā)生及發(fā)展具有積極的保護(hù)作用，是近年來國際研究的熱點(diǎn)，但目前對雙胎間母乳喂養(yǎng)與ROP的關(guān)系報(bào)道鮮見。對本院自2012年6月至2013年6月就診的雙胎早產(chǎn)兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)干預(yù)后做眼底檢查，對隨訪滿足條件的雙胎早產(chǎn)兒的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012年6月－2013年6月入住我院新生兒科的雙胎早產(chǎn)兒(孕周＜37周)共30對(60名，120只眼)。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生體重≤2000克且雙胎間體重差異≤100克;(2)生后24小時(shí)內(nèi)入院;(3)住院期間已進(jìn)行第一次眼底檢查或所留預(yù)約資料齊全，確保來檢查;(4)出院后ROP隨訪能達(dá)到要求(直至視網(wǎng)膜正常血管化，或矯正胎已達(dá)到45周時(shí)未出現(xiàn)過閾值前病變，或視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)且未出現(xiàn)過Ⅱ區(qū)病變)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性畸形，先天性代謝病，先天性嚴(yán)重宮內(nèi)感染等不易進(jìn)行腸道喂養(yǎng)的患兒;(2)眼底檢查次數(shù)未滿足要求的患兒;(3)因其他因素，如經(jīng)濟(jì)條件放棄治療或眼底檢查次數(shù)未達(dá)要求即死亡的患兒。

1.2 方法 對符合入選條件的雙胞胎早產(chǎn)兒，積極進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，征求家長同意后，對雙胞胎間一名進(jìn)行足量母乳喂養(yǎng)(生長期母乳量不足時(shí)以對照組的早產(chǎn)兒配方乳補(bǔ)足)入實(shí)驗(yàn)組，另一名進(jìn)行早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)(母乳有余時(shí))入對照組。兩組患兒均在暖箱保暖、合理喂養(yǎng)、對癥支持和防治感染等綜合治療的基礎(chǔ)上，以相同的開奶條件開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，觀察每日喂養(yǎng)情況。根據(jù)《早產(chǎn)兒管理指南》[3]，所有患兒在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時(shí)常規(guī)作首次眼底檢查，由我院接受過ROP篩查?？婆嘤?xùn)的眼科醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)。根據(jù)ROP國際分類法(ICROP)的規(guī)定[4]，進(jìn)行診斷和分類:檢查結(jié)果無病變或Ⅰ期者2周復(fù)查1次;早期ROPⅡ期者每周復(fù)查1次;Ⅲ期ROP進(jìn)行早期治療，對于Ⅲ期閾值病變，在72 h內(nèi)行激光治療;Ⅳ期病變，需要進(jìn)行玻璃體切除術(shù)或鞏膜環(huán)扎手術(shù)?；純撼鲈汉罄^續(xù)隨訪檢查，直至視網(wǎng)膜正常血管化;或矯正胎齡已達(dá)到45周未出現(xiàn)過閾值前病變;或視網(wǎng)膜血管已發(fā)育到Ⅲ區(qū)未出現(xiàn)過Ⅱ區(qū)病變。做好每次眼底檢查護(hù)理配合并記錄檢查結(jié)果。出院患兒做好出院后電話隨訪及母乳喂養(yǎng)宣教，確保對照組出院后應(yīng)用與住院時(shí)相同的早產(chǎn)兒配方乳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn);多因素研究進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以上均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的ROP眼底檢查結(jié)果比較 兩組患兒的眼底檢查結(jié)果中，無ROP病變與發(fā)生ROP病變相比，χ2=3.2996，P ＞0.05。兩組間 ROP 病變程度和ROP手術(shù)率相比，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒的ROP眼底檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.2 早產(chǎn)兒ROP的多因素分析 選取胎齡、出生體重、母親妊高征、輸血次數(shù)、用氧天數(shù)、母乳喂養(yǎng)作為自變量，ROP作為因變量，進(jìn)行非條件logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示用氧天數(shù)和母乳喂養(yǎng)是ROP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 早產(chǎn)兒ROP的多因素回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是一種多發(fā)生于早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜纖維增殖性病變，其臨床特征是生后發(fā)育尚不成熟的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管，在多種因素的影響下，發(fā)生缺血缺氧形成無功能的血管并伴纖維增殖，并由此引發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離，可伴發(fā)弱視、斜視、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜變性甚至失明。1942年由 Terry首先報(bào)道，1984年國際眼科學(xué)會正式命名為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[5]。目前由于各個(gè)國家早產(chǎn)兒的存活率和登記制度的不同，而導(dǎo)致早產(chǎn)兒中ROP的發(fā)生率報(bào)道不一。在美國，2008年的研究調(diào)查顯示ROP發(fā)病率為36.4%，其中出現(xiàn)伴有視力障礙等永久性后遺癥的患兒占9.5%[6]。Rekha等[7]在對 100 例出生體重≤1500 g的早產(chǎn)兒ROP的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，ROP的發(fā)生率為47.3%，體重≤1000 g的早產(chǎn)兒發(fā)生率為73.3%。我國胡曉潔，鄭穗聯(lián)等[8]對 30對雙胞胎早產(chǎn)兒 ROP發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果為43.3%。而本研究的 30對雙胞胎早產(chǎn)兒 ROP發(fā)生率為45.00%，與上述研究結(jié)果相接近。

雖然ROP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)階段公認(rèn)的最危險(xiǎn)因素主要是早產(chǎn)、低出生體重及氧療。國內(nèi)外許多研究證實(shí)了胎齡和出生體質(zhì)量是ROP的重要影響因素。早產(chǎn)兒的胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，其ROP的發(fā)生率越高、程度越重。早產(chǎn)兒住院期間所必需的氧療易導(dǎo)致血管發(fā)育異常。因?yàn)槲窗l(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管對氧極為敏感，血中高濃度的氧可使機(jī)體產(chǎn)生過氧化物、前列腺素，色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived fact，PEDF)及一氧化氮(nitric oxide，NO)增多，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)減少，這導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈血管收縮、不可逆性血管閉塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管上皮細(xì)胞溶解等視網(wǎng)膜缺血、缺氧的表現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致血管生長因子過度表達(dá)，VEGF增多、PEDF減少，刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生異常新生血管并出現(xiàn)纖維增殖及收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜褶和剝離等。而且氧療時(shí)產(chǎn)生自由基，加重了視網(wǎng)膜的損害。本研究中用氧是ROP的危險(xiǎn)因素。因?yàn)殡p胞胎的胎齡及出生體重相對單胞胎早產(chǎn)兒較小，其并發(fā)癥多，需要用氧的幾率相對較高，患 ROP的幾率也相對較高，因此對雙胞胎早產(chǎn)兒應(yīng)行常規(guī)ROP眼底篩查，以排除ROP或者早期診斷，早期治療，對于有用氧史的，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)診斷治療 ROP。

近年來，國外學(xué)者就母乳喂養(yǎng)對新生兒的氧自由基疾病尤其是早產(chǎn)兒ROP的影響及其作用機(jī)制方面多有研究，而國內(nèi)較少報(bào)道。Hylander等[9]對283例極低出生體重兒的研究顯示，母乳喂養(yǎng)組相比配方乳喂養(yǎng)組，其ROP發(fā)生率降低約20%，純母乳喂養(yǎng)(OR:0.46)被認(rèn)定為預(yù)防早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立因素。Schanler[10]對分別接受母乳、捐獻(xiàn)母乳和配方乳喂養(yǎng)的243例早產(chǎn)兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，接受純母乳喂養(yǎng)的患兒其ROPⅠ期與捐獻(xiàn)母乳喂養(yǎng)組的ROPⅡ期在中位數(shù)水平相同，且母乳喂養(yǎng)組相比捐獻(xiàn)母乳和配方乳喂養(yǎng)組，其ROPⅢ期的發(fā)生率較低(5.6%，19%和14%)。但也有學(xué)者對母乳喂養(yǎng)可以降低ROP的發(fā)生及嚴(yán)重程度不予認(rèn)同。Heller對Poindexter研究中的1057名ELBW患兒的資料進(jìn)行二次分析，指出母乳喂養(yǎng)量與ROP的嚴(yán)重程度并沒有關(guān)系[11－12]。Furman將119名VLBW患兒在產(chǎn)后4周內(nèi)按遞增的母乳喂養(yǎng)量分為4組(0，1～24，25～49和≥50 ml/kg)，進(jìn)行前瞻性觀察研究，結(jié)果4組的ROP發(fā)病率沒有顯著差異[13]。伍金林等認(rèn)為其原因可能為每組樣本量過小，難以評估母乳對預(yù)防新生兒疾病的作用，尤其對發(fā)病率相對較低的病種如 ROP[14]。本研究中，多因素 logistic回歸分析顯示，母乳喂養(yǎng)是雙胞胎早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的保護(hù)因素，母乳喂養(yǎng)與早產(chǎn)兒雙胎中的ROP發(fā)病率、病變嚴(yán)重程度及手術(shù)率有相關(guān)性，但是雙胞胎早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)組與配方乳喂養(yǎng)組在ROP的發(fā)生率、病變程度及手術(shù)率的比較均無顯著差異。這可能因本次研究的樣本量過小、入選條件為雙胞胎且實(shí)驗(yàn)組多數(shù)早產(chǎn)兒不能達(dá)到完全母乳量的喂養(yǎng)，需要經(jīng)過腸外營養(yǎng)的補(bǔ)充或與對照組同種的早產(chǎn)兒配方乳的補(bǔ)足有關(guān)。

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