淺談硬腦膜新月形減張縫合術

北京市昌平區(qū)醫(yī)院（100096）王大捷 李建強 楊國康 冉德森

顱腦手術在關顱過程中應原位嚴密縫合硬腦膜，以保持其解剖的完整性，防止腦脊液漏。但對顱內(nèi)壓惡性增高的患者，如腦疝病人，應去骨瓣及開放硬腦膜減壓，這種情況應使用人工硬腦膜補片或自體筋膜作減張縫合，自體筋膜雖取材方便，但取材尺寸及形狀受限，而且增加新的創(chuàng)傷，與腦組織產(chǎn)生粘連[1]。我院在應用人工硬腦膜補片減張縫合過程中，過去常因隨意放射性剪開硬腦膜，在減張縫合階段增加了縫合長度及難度，延長了手術時間，增加了腦脊液漏的可能，近三年來，我院應用一種新月形硬腦膜減張縫合方法，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男55 例，女22例；年齡20 ～62歲，平均年齡35.6 歲。其中急性硬膜下血腫伴腦挫傷47 例，外傷性腦內(nèi)血腫13例，高血壓腦出血17 例，病例均為幕上病變，術前均有腦疝形成，術前GCS 評分≤8分，所有病例符合去骨瓣并行硬腦膜減張修補的手術指征。

1.2 方法 首先在標準大骨瓣減壓基礎上，距骨窗緣0.5cm處沿骨窗環(huán)形剪開硬腦膜，留1-2cm寬帶腦膜中動脈的蒂后，翻向顱底，徹底清除血腫及壞死腦組織后，徹底止血，懸吊硬膜，取以26.5 cm2[2]為參考面積的長方形腦膜補片，對角剪開。形成兩塊直角三角形補片，重新組合成等腰三角形對接縫合，最后將硬腦膜瓣和補片連續(xù)縫合完成減張縫合。( 見附圖) 。

附圖 手術示意圖。

2 結果

全組77 例均手術順利，其中12例患者因原發(fā)疾病死亡，存活65例，59例完成術后隨訪3個月至2 年，無腦脊液漏、感染及皮下積液，均獲得滿意效果。

3 討論

對于應用去骨瓣及敞開硬腦膜減張術式的患者，應行硬腦膜減張修補，以下是縫合硬腦膜的理由：a. 防止術后硬腦膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔;b. 減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連； c. 減少術后腦脊液漏和腦脊液切口漏；d. 減少術后硬腦膜下腦內(nèi)感染；e.防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成；f.減少術后外傷性癲癇發(fā)生率。[3]另外，硬腦膜減張縫合術既對腦內(nèi)起到了充分減壓的作用， 又加固了頭皮切口。盡管去骨瓣減壓基礎上行硬腦膜減張縫合被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛應用，但如何減張修補才能達到滿意效果，并無標準方法。我院采取的硬腦膜減張修補方法取得較好的效果，現(xiàn)將優(yōu)點分述如下：①操作簡單易行，硬腦膜剪開階段是沿骨窗緣環(huán)形剪開硬腦膜，一剪即可達到充分減壓目的；硬腦膜減張縫合階段，只需將硬腦膜補片剪開對接縫合成等腰三角形，連續(xù)縫合修補即可完成，大大簡化手術操作，節(jié)省手術時間，降低感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。②開放硬腦膜時保留帶血管窄蒂，既可充分減壓，又可避免硬腦膜缺血 ；③硬腦膜補片利用率高，以26.5 cm2為參考面積進行整片縫合修補，既起到充分減壓目的，又降低應用大尺寸補片帶來的額外醫(yī)療費用，另外有文獻報道，人工硬膜修補面積為40%～60%減壓窗硬膜面積比較合理。所以，目前我院以減壓窗一半面積選取人工硬腦膜，更利于操作。④修補長度較傳統(tǒng)放射性剪開硬腦膜后修補長度減少，降低腦脊液漏的發(fā)生幾率。

綜上所述，本院采用的硬腦膜減張修補方法基本達到最大優(yōu)化，如硬膜補片廠家直接生產(chǎn)三角形或新月形補片，可進一步簡化手術操作，縮短手術時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。