李文華 儲玨 沈文博 周琴

（1.上海市閘北區(qū)北站街道衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200071；2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032）

骨質(zhì)疏松癥的特征是骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退行性改變，使骨脆性增加，是一種代謝性骨病，臨床表現(xiàn)為骨痛、駝背、易發(fā)骨折。在中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的理論、臨床以及實驗研究等方面已有大量工作，中醫(yī)藥在骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用日趨廣泛，獲得了理想的療效。本研究將社區(qū)人群分為骨質(zhì)疏松高危人群及骨質(zhì)疏松患者，按中醫(yī)辨證分型理論分為肝腎虧虛、脾腎兩虛及腎虛血瘀3個證型，經(jīng)臨床干預(yù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集①社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危人群，性別不限，年齡50～70歲；②社區(qū)符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,性別不限,年齡在50～70歲。剔除①晚期畸形、殘疾、喪失勞動力者；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考2002年5月出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀表現(xiàn)為全身無力，多有明顯腰背部疼痛，并逐漸加重，輕微外傷可致骨折。骨密度測定：①正常為T值≥-1.0；②低骨量（骨量減少）為-1.0>T值>-2.5；③骨質(zhì)疏松癥為T值≤-2.5。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 患者分組

將骨質(zhì)疏松癥高危組和骨質(zhì)疏松癥組的觀察對象分別分為中醫(yī)“治未病”指導(dǎo)組（A組）和常規(guī)治療組（B組）。A組在常規(guī)骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，用中醫(yī)治未病理論實施中醫(yī)三級預(yù)防保健服務(wù)。骨質(zhì)疏松癥高危組103例，A組52例，B組51例；骨質(zhì)疏松癥組102例，A組51例，B組51例。

1.4 方法

設(shè)計調(diào)查問卷，通過開展骨質(zhì)疏松癥社區(qū)中醫(yī)健康教育，調(diào)查、了解本社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危人群及患者對中醫(yī)治未病及骨質(zhì)疏松癥知識的知曉率。

根據(jù)2002年5月出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的辨證分型，分別對社區(qū)骨質(zhì)疏松癥高危組和骨質(zhì)疏松癥組進(jìn)行辨證分型，即肝腎虧虛型、脾腎兩虛型及腎虛血瘀型，并根據(jù)證型予以相應(yīng)的中醫(yī)內(nèi)治法。①肝腎虧虛。臨床癥狀：腰脊疼痛，酸軟少力，不能持重，耳鳴目眩，舌質(zhì)淡或偏紅，脈沉細(xì)。治法：滋補肝腎，強(qiáng)筋健骨。方藥：六味地黃丸合虎潛丸加減。②脾腎兩虛。臨床癥狀：腰背疼痛，神疲倦怠，肌肉消瘦，面色無華，納谷不馨，便溏溲清，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法： 健脾益腎，壯骨生髓。方藥：四君子湯合虎潛丸加減。③腎虛血瘀。臨床癥狀：周身骨痛，腰膝酸軟疼痛，常易抽筋，下肢痿弱乏力，舌暗淡或暗紅，或有瘀點瘀斑，脈沉澀。方藥：身痛逐瘀湯合六味地黃丸加減。

1.5 骨質(zhì)疏松癥社區(qū)中醫(yī)三級預(yù)防保健服務(wù)

1.5.1 一級中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)

目的：未病先防。對象：社區(qū)健康人群及高危人群。內(nèi)容：骨質(zhì)疏松病因預(yù)防。方法：健康教育、食療藥膳、情志調(diào)攝、起居調(diào)攝、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、運動功法。

1.5.2 二級中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)

目的：即病防變。對象：骨量減少人群和骨質(zhì)疏松患者。內(nèi)容：骨質(zhì)疏松早期治療、控制發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥。方法：西藥治療、健康教育、食療藥膳、情志調(diào)攝、起居調(diào)攝、運動功法、中醫(yī)辨證論治、針灸治療、理療、中醫(yī)外治。

1.5.3 三級中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)

目的：病后防復(fù)。對象：骨質(zhì)疏松癥患者癥狀改善者、發(fā)生骨折患者。內(nèi)容：降低骨折發(fā)生率、減少致殘 、減少復(fù)發(fā)。方法：西藥治療、健康教育、食療藥膳、情志調(diào)攝、起居調(diào)攝、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、運動功法、中醫(yī)辨證論治、理療、中醫(yī)外治。

1.6 評價方法和標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 觀察指標(biāo)

癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨質(zhì)疏松癥癥狀分級量化表進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分：無癥狀為0分；偶有癥狀或癥狀較輕為1分；經(jīng)常發(fā)生，部分影響日常工作為2分；癥狀嚴(yán)重影響日常工作為3分。

骨密度檢測：患者治療前及療程結(jié)束后2周內(nèi)使用超聲骨密度儀7000 SP，將受試者右臂撓骨33%作為診斷部位，測定骨密度。

1.6.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評價骨質(zhì)疏松癥療效。顯效：疼痛完全消失, 骨密度檢查顯示骨質(zhì)密度增加；有效：疼痛明顯緩解, 骨密度檢查未見骨質(zhì)密度下降；無效：與治療前相比，各方面均無改善。

1.7 統(tǒng)計分析

采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。各組治療前后組間和組內(nèi)指標(biāo)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗和方差分析。P<0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松癥高危組

本組共計103例，其中A組52例，男10例，女42例，年齡51～82歲，平均67歲，病程2～121個月，平均30.44個月。B組51例，男10例，女41例，年齡51～90歲，平均68歲，病程1～120個月，平均27.35個月。A組中肝腎虧虛型35例、脾腎兩虛型13例、腎虛血瘀型4例；B組分別為32例、14例和5例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.1.1 干預(yù)效果

統(tǒng)計結(jié)果示干預(yù)前A組和B的T值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（-1.89±0.46比-1.89±0.41，P>0.05）。A組干預(yù)后T值為-1.63±0.45，較干預(yù)前明顯增加（P<0.05），與B組（-1.75±0.39）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組干預(yù)后T值與干預(yù)前相比差異無顯著性意義（P>0.05）。

A組和B組干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（8.65±1.15）分比（9.08±1.59）分，P>0.05]。A組干預(yù)后[（6.40±1.12）分]與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），與B組干預(yù)后[（7.53±1.60）分]比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組與B組在干預(yù)后中醫(yī)證候積分均較干預(yù)前減少（P<0.01）。

兩組有效率比較A組療效明顯優(yōu)于B組(P<0.01）,見表1。兩組依從性比較見表2， A組依從性有明顯提高。調(diào)查問卷顯示A組的認(rèn)知率有明顯提高(21比82)，而B組無明顯提高（19比21）。

表1 骨質(zhì)疏松癥高危人群兩組療效比較

2.2 骨質(zhì)疏松癥患者基本情況

A組51例，男4例，女47例，年齡47～88歲，平均72歲，病程1～144個月，平均病程33.94個月；B組51例，男3例，女48例，年齡54～87歲，平均73歲，病程1～156個月，平均病程26.73個月。A組中肝腎虧虛型33例、脾腎兩虛型15例、腎虛血瘀型3例，B組分別為34例、14例、3例。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表2 骨質(zhì)疏松癥高危人群兩組依從性的比較

2.2.1 干預(yù)效果

統(tǒng)計結(jié)果示干預(yù)前A組和B的T值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（-3.28±0.65比-3.47±0.75，P>0.05）。A組干預(yù)后T值為-2.97±0.65，較干預(yù)前明顯增加（P<0.05），與B組干預(yù)后（-3.30±0.77）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組干預(yù)后T值與干預(yù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

A組和B組干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（11.73±1.67）分比（11.82±1.57）分，P>0.05]。A 組干預(yù)后[（9.51±1.65）分]與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01)，與B組干預(yù)后[（10.27±1.54）分]比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。A組與B組在干預(yù)后中醫(yī)證候積分均較干預(yù)前減少（P<0.01）。

兩組有效率比較A組療效明顯優(yōu)于B組(P<0.01）,見表3。兩組依從性比較見表4， A組依從性有明顯提高。調(diào)查問卷顯示A組的認(rèn)知率有明顯提高(22比84)，而B組無明顯提高（18比22）。

表3 骨質(zhì)疏松癥患者兩組療效比較

表4 骨質(zhì)疏松癥患者兩組依從性比較

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征, 導(dǎo)致骨骼脆性增加和易于骨折的代謝性骨病[1]。根據(jù)我國”九五”公關(guān)課題流行病學(xué)研究結(jié)果表明,我國骨質(zhì)疏松癥及低骨量的總患病率分別為22.6%和13.3%[2]。中醫(yī)學(xué)雖然無骨質(zhì)疏松癥的病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制,當(dāng)屬“骨痿”、“骨痹”的范疇?！肮丘簟钡奶岱ㄗ钤缫娪凇秲?nèi)經(jīng)》，《素問·痿論篇》云:“腎氣熱,則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”漢代張仲景在《金匱要略》中指出:“骨傷則痿,名曰枯脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！闭J(rèn)為骨痿是本病的初起階段，進(jìn)一步發(fā)展則可演變?nèi)绻潜?。關(guān)于本病的癥候, 《內(nèi)經(jīng)》中所論已頗為詳盡，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》曰:“腎脈微滑為骨痿, 坐不能起，起則目無所見。”這些描述都表達(dá)了骨質(zhì)疏松癥的癥狀。

辨證分型在防治中有著一定的優(yōu)勢。歷代醫(yī)家多從“腎主骨”出發(fā)，認(rèn)為與“腎虛”有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》云: “腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿”；“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！蹦I虛精不足致骨髓失養(yǎng)，進(jìn)而出現(xiàn)骨骼軟弱無力不用，臨床可見腰背疼痛、脛膝酸軟等癥狀，甚至輕微暴力即可導(dǎo)致骨折。腎為先天之本，脾為后天之本，脾虛腎失所養(yǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致腎虛，從而使骨髓失養(yǎng)而致“骨痿”。另外，“脾主身之肌肉”，脾氣虛弱，中陽不振，氣血不足，津液不布，肌肉消瘦，倦怠乏力，肢體痿弱不用而致“骨痿”。中醫(yī)理論認(rèn)為：“瘀則不通，不通則痛”，疼痛是血瘀證的重要癥狀。骨質(zhì)疏松癥的疼痛也是由于血瘀所導(dǎo)致。同時血瘀可致氣血運行障礙，營養(yǎng)不能濡養(yǎng)臟腑，引起脾腎俱虛而加重骨質(zhì)疏松癥的癥狀。肝與腎之間關(guān)系極為密切，有“肝腎同源”之說。如腎精虧損，可導(dǎo)致肝血不足；反之，肝血不足，也能引起腎精虧損，腎虧則髓空，骨骼虛損，而形成骨質(zhì)疏松癥。研究證實：腎虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因, 脾虛、血瘀及肝虛在發(fā)病中起了重要作用[3]。故在臨床治療干預(yù)過程中根據(jù)不同的證型使用熟地、山茱萸、補骨脂、骨碎補、川斷、杜仲、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、雞血藤、三七等中藥。總之，中藥具有提高骨密度、骨礦含量，促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖分化，改善骨基質(zhì)的分子結(jié)構(gòu)，使骨結(jié)構(gòu)力學(xué)特性得以加強(qiáng)，調(diào)節(jié)體內(nèi)新陳代謝和骨骼內(nèi)環(huán)境微量元素的平衡，延緩細(xì)胞組織的衰老退變過程，促進(jìn)骨的重建[4]。

通過臨床分析證明，中醫(yī)“治未病”在社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的防治中具有良好的效果，對于社區(qū)積極發(fā)展中醫(yī)三級預(yù)防保健服務(wù)，宣傳推廣中醫(yī)適宜性技術(shù)，提高骨質(zhì)疏松癥患者認(rèn)知率和依從性，降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率和致殘率，減少居民醫(yī)療支出，提高居民生活質(zhì)量起到一定的作用，故易于在社區(qū)推廣。

[1] 葉任高, 陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2004: 869.

[2] 王新風(fēng)，李曉林. 骨質(zhì)疏松癥非藥物治療研究[J], 國際骨科學(xué)雜志，2009；30，(6)：365-367.

[3] 李爽, 劉海全, 劉慶思. 中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥[J]. 中國臨床醫(yī)生,2005;33(3):19-20.

[4] 劉峰, 梁翔, 彭太平. 中醫(yī)藥辨證治療骨質(zhì)疏松癥128例[J]. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床, 2005, 5(4): 52.