超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有效性及安全性評(píng)價(jià)

岳劍寧 武百山 王 琦 郭玉娜 劉京杰 何明偉 李玄英 倪家驤

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)在疼痛醫(yī)學(xué)臨床上有著廣泛的應(yīng)用。星狀神經(jīng)節(jié)位于第7頸椎橫突基底部和第1肋骨頸之間的前方，椎動(dòng)脈的后方，斜角肌群的內(nèi)側(cè)，肺尖在其下方。由于周圍毗鄰許多重要結(jié)構(gòu)，穿刺風(fēng)險(xiǎn)大，目前常規(guī)操作已由傳統(tǒng)的第7頸椎橫突注射改良為第6頸椎橫突注射，但SGB操作仍存在風(fēng)險(xiǎn)，可能引起甲狀腺損傷、局部血腫、可逆性喉返神經(jīng)損傷、誤入蛛網(wǎng)膜下腔、椎動(dòng)脈痙攣等不良后果［1］。近年來超聲作為影像介入新技術(shù)用于神經(jīng)阻滯而受到廣泛重視，超聲攜帶方便，操作簡(jiǎn)單易行，無放射損傷，且可直視下觀察藥液分布及針尖與周圍組織結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。本研究通過較大樣本，長(zhǎng)周期超聲引導(dǎo)操作臨床觀察，對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011年7月至2013年7月間首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院76例需行SGB治療且無禁忌證患者，其中男28例，女48例，患者年齡20～65歲。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組(n=38)及超聲組(n=38)。使用儀器為美國(guó)Terason 2000便攜超聲儀。常規(guī)組共完成SGB操作323例次，超聲組完成SGB操作336例次。

1.2 常規(guī)組操作方法

前側(cè)入路穿刺法，患者取仰臥位，肩下墊枕，口微張。常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者位于患者體側(cè)，先用食指和中指將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第6頸椎橫突處用5號(hào)針頭與皮膚垂直進(jìn)針，食指及中指指尖觸及第6頸椎橫突根部，引導(dǎo)進(jìn)針，約穿刺2～3 cm觸到骨質(zhì)，表明針尖已經(jīng)到達(dá)第6頸椎橫突的根部，退針2 mm，穿刺無異感，回吸無血無液即30 s內(nèi)分3次緩慢注入0.6%利多卡因8 mL，完成操作。

1.3 超聲組操作方法

超聲平面內(nèi)引導(dǎo)穿刺法，患者仰臥，頭居中，肩下墊薄枕，常規(guī)消毒，采用線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成30°～45°，穿刺針由超聲探頭外側(cè)進(jìn)針，與頸部矢狀面成45°～75°，規(guī)避頸靜脈及鄰近血管神經(jīng)，定位C6橫突基部，超聲監(jiān)測(cè)下針尖到頸動(dòng)脈下方與橫突間，穿刺深度3～3.5 cm，調(diào)整注藥針頭使藥液均勻擴(kuò)散于橫突與頸動(dòng)脈之間，分3次于30 s內(nèi)注射0.6%利多卡因8 mL，完成操作。

阻滯成功的標(biāo)志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、鼻塞、眼結(jié)膜充血、面微紅、無汗、溫暖感。

觀察手術(shù)總操作時(shí)間、首次穿刺不成功后再次穿刺率、霍納綜合征發(fā)生率、操作中患者明顯不適感發(fā)生率、多次阻滯后注射部位疼痛發(fā)生率、喉返神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、穿刺中異感發(fā)生率，局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲組的霍納綜合征發(fā)生率為98.5%，高于常規(guī)穿刺組的81.1%(P＜0.05)。穿刺中出現(xiàn)明顯不適發(fā)生率、多次阻滯后注射部位疼痛發(fā)生率、喉返神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、局閱麻醉藥中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生率低于傳統(tǒng)穿刺組(P＜0.05)(表1)，常規(guī)組出現(xiàn)3例患者因穿刺部位疼痛中斷后續(xù)SGB治療，常規(guī)組2例患者因?yàn)榇┐虝r(shí)明顯不適感多次出現(xiàn)后中斷SGB治療。

表1 兩組操作時(shí)間、重復(fù)穿刺率、霍納綜合征出現(xiàn)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.1 Comparision two groups of operation time，repeated puncture rate，Horner's syndrome appear more incidence rate and adverse reaction between two group n(%)

3 討論

SGB作為頸交感神經(jīng)阻滯方法，作用涉及自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，對(duì)上述系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用，因而在多種慢性疼痛及非痛性疾患中都有廣泛應(yīng)用。由于SGB治療需要多次操作，且存在一定的治療風(fēng)險(xiǎn)，往往需要專業(yè)人員經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)后才能完成，由此限制了其廣泛開展和使用。在1978年，Grange等［2］報(bào)道了61例患者用多普勒超聲辨別鎖骨下動(dòng)靜脈行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，成功率達(dá)98%，無合并癥發(fā)生，這是超聲定位神經(jīng)阻滯最早的報(bào)道。超聲掃描技術(shù)近年逐漸變得精良，圖像易于解釋，設(shè)備更加輕便。超聲掃描比X線透視、CT和MRI花費(fèi)少、安全。動(dòng)態(tài)圖像能夠顯示靜態(tài)掃描不能顯示的實(shí)時(shí)情況，特別適合各種臨床穿刺操作的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，而又避免了電離輻射對(duì)醫(yī)患人員身體的傷害。由于解剖標(biāo)志和神經(jīng)定位會(huì)出現(xiàn)變異，定位操作過程中常常出現(xiàn)穿刺針反復(fù)進(jìn)退和重新定位，即使是有經(jīng)驗(yàn)的操作者也會(huì)碰到這種尷尬的情況，超聲定位正好可以減少這種變異所帶來的操作問題［3-4］。由于可以在超聲圖像上看到神經(jīng)和血管、胸膜和其他組織，以及穿刺針和局部麻醉藥的擴(kuò)散，定位準(zhǔn)確且用較少的局部麻醉藥即可達(dá)到傳統(tǒng)方法的治療效果，從而避免神經(jīng)損傷、誤穿血管和胸膜造成局部麻醉藥中毒和氣胸等嚴(yán)重合并癥的發(fā)生，超聲引導(dǎo)的星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯現(xiàn)有的報(bào)道均無嚴(yán)重合并癥的發(fā)生［5-6］。直接觀察靶神經(jīng)結(jié)構(gòu)和局麻藥物的擴(kuò)散的優(yōu)勢(shì)很重要，每當(dāng)藥物擴(kuò)散不均勻時(shí)，超聲引導(dǎo)允許醫(yī)生調(diào)整針的位置，此為常規(guī)操作和X線透視操作所不具備的。

本研究顯示與傳統(tǒng)操作技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)對(duì)于SGB此類需要反復(fù)多次門診進(jìn)行的操作，尤為適合。超聲引導(dǎo)由于血管神經(jīng)和氣管旁甲狀腺等軟組織結(jié)構(gòu)清晰可見，且穿刺平面內(nèi)臂叢和動(dòng)靜脈小分支均清晰可見，這就避免了穿刺過程中誤傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)藥液擴(kuò)散調(diào)整針尖位置保證藥液均勻分布于星狀神經(jīng)節(jié)所在解剖區(qū)域，使霍納綜合征出現(xiàn)率明顯提高，提高了操作的成功率。超聲引導(dǎo)減少了常規(guī)操作中的分離氣管和動(dòng)脈的操作，減少了常規(guī)操作中針尖觸及橫突的操作要求，也由此減少了患者在操作過程中的吞咽和嗆咳，減少了多次刺激骨膜導(dǎo)致的穿刺部位疼痛，避免了因明顯不適導(dǎo)致的治療中斷，使患者對(duì)此項(xiàng)治療的依從性大大提高。超聲引導(dǎo)下SGB操作時(shí)間與常規(guī)操作無明顯區(qū)別，但是對(duì)于肥胖患者，頸部肌肉發(fā)達(dá)和既往外傷及手術(shù)導(dǎo)致頸前部存在瘢痕組織的患者，常規(guī)操作失敗率大大增加，而對(duì)于超聲引導(dǎo)并無明顯影響。已有報(bào)道［6］，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的熟練程度增加，操作時(shí)間甚至?xí)黠@減少。

綜合考慮超聲引導(dǎo)下SGB的有效性和安全性，要明顯優(yōu)于常規(guī)操作。已有報(bào)道［7-8］，初學(xué)者經(jīng)過短期培訓(xùn)即可完成此類操作，面對(duì)慢性疼痛診療過程中的大量SGB治療需求，超聲引導(dǎo)下的SGB是一種值得推廣應(yīng)用的技術(shù)。

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