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      慢性阻塞性肺疾病急性加重期細(xì)菌分布及耐藥性分析*

      2014-10-25 05:00:02王淑玲劉向群桑純利陳云峰
      西部醫(yī)學(xué) 2014年2期
      關(guān)鍵詞:革蘭氏鏈球菌單胞菌

      王淑玲,劉向群,桑純利,陳云峰

      (徐州市第一人民醫(yī)院呼吸科,江蘇 徐州 221002)

      慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是導(dǎo)致死亡的主要疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),COPD居世界死亡原因第4位(2005年數(shù)據(jù))和疾病負(fù)擔(dān)第5位(2020年預(yù)測(cè))[1]。COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是指COPD自然病程中出現(xiàn)的急性事件,特征為呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰加重,超越了日常狀況的變化,且提示需要改變常規(guī)用藥。急性加重影響COPD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。研究表明[2],感染是COPD急性加重的主要原因,其中細(xì)菌感染最常見,合理使用抗菌藥物可使患者獲益。由于經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生條件、地域及常用抗生素種類等多方面的差異,細(xì)菌分布也有所不同。因此了解本地區(qū)AECOPD細(xì)菌分布及耐藥情況對(duì)合理治療、減少耐藥有重要意義。本研究對(duì)152例AECOPD患者行肺功能檢查、痰培養(yǎng)及藥敏鑒定,探討AECOPD感染細(xì)菌特點(diǎn)與COPD嚴(yán)重程度的關(guān)系,以期為經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素提供理論依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 研究對(duì)象及分組 選擇我院2011年6月~2012年12月住院的152例AECOPD患者,臨床特征及肺功能均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD診治指南[3],第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1占預(yù)計(jì)值%)<80%,入院第二天清晨留取痰液并于當(dāng)天行肺功能測(cè)定,根據(jù)肺功能第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)。將患者分為3組:Ⅰ組:(50%≤FEV1<80%pred)、Ⅱ組:(30%≤FEV1<50%pred)、Ⅲ組:FEV1<30%pred。

      1.2 標(biāo)本采集及處理 囑患者當(dāng)天晨起后用濕牙刷(勿用牙膏)輕刷口腔黏膜、舌頭和牙齦,再用清水或涼開水漱口,戴假牙者取出假牙后漱口,指導(dǎo)患者咳出深部的痰液,勿取唾液或鼻腔分泌物。痰液直接吐入無菌、清潔、干燥、不滲漏及不吸水的廣口帶蓋的容器中,標(biāo)本量>1ml,咳痰困難者可用3%~10%的無菌鹽水25ml霧化吸入,使痰液易于排出,痰標(biāo)本2小時(shí)內(nèi)送檢。

      1.3 痰培養(yǎng)及藥敏鑒定 挑取痰液膿性部分涂片檢查,如每低倍視野白細(xì)胞>25個(gè)和鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)為合格的痰標(biāo)本。采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK2-compact微生物生物生化檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定。采用微量稀釋法,各種抗菌藥物紙片購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司,藥敏結(jié)果按照2006臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI,原美國(guó)國(guó)家臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì))的標(biāo)準(zhǔn)判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923。將感染細(xì)菌分為A(G+菌)、B(除C類菌以外的G-菌)、C(不動(dòng)桿菌、腸桿菌及假單胞菌)和D(痰菌陰性)4類。

      2 結(jié)果

      2.1 入選患者一般資料 152例患者的一般情況見表1。3組患者在性別、年齡、病史、吸煙史等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而3組間FEV1差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

      表1 152例患者的一般資料(n,)Table 1 The general data of the patients

      表1 152例患者的一般資料(n,)Table 1 The general data of the patients

      組別 n 年齡(歲) 性別男女吸煙 不吸煙 病程(年) FEV1(L)吸煙50 70.05±3.83 40 10 20 30 15.03±5.86 1.50±0.28Ⅱ組 34 68.86±10.05 22 12 14 20 14.05±7.32 0.93±0.15Ⅲ組 68 73.05±9.32 60 8 32 36 20.03±10.86 0.61±0.12 PⅠ組0.687 0.373 0.415 0.132 0.001

      2.2 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和耐藥情況 152例患者中有70例患者痰培養(yǎng)陽(yáng)性,培養(yǎng)出菌株84例,檢出率為55.3%,其中G+球菌40例,占47.6%,主要為肺炎鏈球菌22例,金黃色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌4例;G-桿菌44例,占52.4%,主要為銅綠假單胞菌10例,不動(dòng)桿菌8例,肺炎克雷白桿菌6例,大腸桿菌6例,陰溝腸桿菌2例。痰培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌對(duì)常用抗生素耐藥情況見表2、3。22例肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率分別為100%、95.5%、90.9%,對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率分別為4.5%、0.0%,檢測(cè)出金黃色葡萄球菌6例,未見甲氧西林耐藥的菌株。10例銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率分別為20%和30%,肺炎克雷伯桿菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥率為50%,對(duì)頭孢他啶的耐藥率為66.7%,對(duì)阿米卡星耐藥率為16.7%,對(duì)左氧氟沙星耐藥率為66.7%,對(duì)亞胺培南耐藥率為0.0%,鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均為25%。AECOPD感染細(xì)菌對(duì)多種抗生素耐藥。

      表2 痰培養(yǎng)G+細(xì)菌對(duì)常用抗生素耐藥情況(×10-2)Table 2 The drug resistance of G+bacteria

      表3 痰培養(yǎng)主要G-桿菌耐藥情況分析(×10-2)Table 3 The drug resistance of G-bacteria

      2.3 各組細(xì)菌分類 Ⅰ組患者以痰菌陰性為主,Ⅲ組患者以耐藥的A類菌及C類菌為主,見表4。

      表4 各組細(xì)菌分類情況比較[n(×10-2)]Table 4 Classification of the bacteria

      3 討論

      AECOPD可由多種原因引起,目前認(rèn)為大部分由下呼吸道感染所致,其中以細(xì)菌感染為主[4],也可以是原有氣道定植細(xì)菌負(fù)荷增加誘發(fā)[5],及時(shí)正確地使用抗生素是治療成功的關(guān)鍵。有研究表明[6],AECOPD常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉漢菌等。本研究結(jié)果示,AECOPD常見致病菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主,占52.4%,肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌占47.6%??紤]與病原菌地域分布不同,流行病學(xué)特點(diǎn)不同,且有些患者院外已予抗生素治療有關(guān)。

      研究表明[7~9],不同細(xì)菌引發(fā)炎癥反應(yīng)的能力有所不同,肺功能損害越嚴(yán)重,引起急性發(fā)作的細(xì)菌侵襲力越強(qiáng)。本研究結(jié)果顯示,肺功能輕度損害痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低,感染細(xì)菌種類以革蘭氏陽(yáng)性球菌為主,肺功能中度損害以革蘭氏陽(yáng)性球菌和不產(chǎn)酶的革蘭氏陰性桿菌為主,重度肺功能損害則以耐藥的革蘭氏陽(yáng)性球菌和銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和不動(dòng)桿菌等革蘭氏陰性桿菌為主。細(xì)菌耐藥性分析提示常見細(xì)菌對(duì)無酶抑制劑的頭孢菌素和青霉素類藥物耐藥率多高于80%,對(duì)碳青霉烯類、加酶抑制劑的抗菌藥物、阿米卡星敏感性較高。

      痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)AECOPD患者正確有效應(yīng)用抗生素有重要意義,但對(duì)于CAP與AECOPD等社區(qū)呼吸道感染而言,采用所有常規(guī)檢測(cè)方法,也只有50%左右能檢測(cè)到“致病原”,特別是在我國(guó)因采集標(biāo)本前應(yīng)用抗感染藥物的影響與苛養(yǎng)菌(主要指肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)培養(yǎng)分離技術(shù)所限,陽(yáng)性率更低。對(duì)于AECOPD,即使痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性,也應(yīng)考慮到肺炎鏈球菌等苛養(yǎng)菌所致感染的可能性。再者因技術(shù)條件所限,目前臨慶上很少進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng),但對(duì)于有誤吸危險(xiǎn)因素的患者 即使無厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果證實(shí),治療時(shí)也應(yīng)兼顧到厭氧茵[10],且痰培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌亦不能排除定植和污染的可能。

      4 結(jié)論

      AECOPD仍以革蘭氏陰性桿菌感染為主,且耐藥性嚴(yán)重,目前仍以碳青霉烯類敏感性最高,阿米卡星仍是治療AECOPD的有效選擇。感染細(xì)菌的種類與肺功能損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān),肺功能損害越重,耐藥的肺炎鏈球菌等G+球菌、假單胞菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌分離率越高,通過對(duì)患者肺功能檢查結(jié)合用藥史及當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)較準(zhǔn)確的判斷AECOPD的可能致病菌,以便在獲得病原學(xué)結(jié)果前選擇有效的抗生素。但臨床醫(yī)生對(duì)于痰培養(yǎng)的報(bào)告結(jié)果亦不能盲目信從,遇到疑難問題應(yīng)及時(shí)與微生物學(xué)專家溝通,針對(duì)具體病例進(jìn)行具體分析。

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