關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損療效觀察

王 攀（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院南區(qū)骨科 644000）

關(guān)節(jié)軟骨缺損是臨床上常見的關(guān)節(jié)疾病之一，由于軟骨細(xì)胞是一種未分化細(xì)胞，其有限的增殖能力導(dǎo)致在損傷后自身修復(fù)能力較弱。按照關(guān)節(jié)軟骨損傷程度分為部分厚度的軟骨缺損和全層厚度的關(guān)節(jié)軟骨缺損。目前，臨床上主要采用關(guān)節(jié)灌洗和清理術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。關(guān)節(jié)鏡下缺損區(qū)微骨折術(shù)即利用人體骨髓內(nèi)的多功能間葉干細(xì)胞，經(jīng)人體修復(fù)機(jī)制的刺激而產(chǎn)生一種替代組織，替代關(guān)節(jié)軟骨發(fā)揮保護(hù)、減輕震蕩和減少摩擦等生理作用［1］，因其具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)耗材、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛采用。作者就本院52例膝關(guān)節(jié)全層軟骨缺損患者采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2011年3月至2012年6月行關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)的患者52例。其中男29例，女23例；年齡18～47歲，平均（32．63±1．56）歲；病程1～26個(gè)月，平均（7．53±2．92）個(gè)月；病灶部位：左膝27例，右膝25例；主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)困難等。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；術(shù)前均經(jīng)MRI檢查均具有明顯的臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除患有嚴(yán)重心功能障礙、妊娠期、不愿參加此項(xiàng)研究的患者。

1．2 手術(shù)方法 所有患者取仰臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉，完成麻醉后在膝關(guān)節(jié)做3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的切口插入關(guān)節(jié)鏡。在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)做全面的檢查，以診斷關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。然后在關(guān)節(jié)鏡下切除增生的滑膜，用切刀和彎刮匙分離、清理軟骨缺損區(qū)軟骨，處理軟骨下骨表面和軟骨缺損的邊緣部位，清除關(guān)節(jié)腔

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 患者治療前后Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分比較 Tegner膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分中治療前為（3．26±1．60）分，治療后為（6．53±1．25）分，治療前后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。且完全恢復(fù)到病前狀態(tài)44例，占84．62%。

2．2 患者治療前后HSS評(píng)分比較 HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分中，治療前為60．36分，治療后91．28分，治療后評(píng)分明顯優(yōu)于治療內(nèi)的碎屑。用關(guān)節(jié)鏡手錐在缺損軟骨下板上打孔，首先從完好的軟骨邊緣附近開始，均勻分布直至軟骨缺損區(qū)的中央，孔徑3mm，孔深3～4mm，孔間間隔為3～4mm，使骨腔內(nèi)的骨髓和血液釋放充分，抽盡關(guān)節(jié)內(nèi)液體，去除關(guān)節(jié)鏡，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃。

1．3 療效判定 通過(guò)Tegner運(yùn)動(dòng)能力評(píng)級(jí)和美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)定。HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要通過(guò)對(duì)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、肌力及屈曲畸形等各方面指標(biāo)綜合進(jìn)行打分，然后再減去其他減分項(xiàng)目的扣分，所得分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，其中小于59分為差，60～69分為中，70～84分為良，大于或等于85分為優(yōu)。Tegner運(yùn)動(dòng)能力評(píng)級(jí)為由低到高列舉10項(xiàng)對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力要求不同的具有代表性的運(yùn)動(dòng)，患者根據(jù)自身情況選擇能夠從事的最大程度的運(yùn)動(dòng)，然后對(duì)自我運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行判斷，按滿分10分標(biāo)準(zhǔn)打分。前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。治療前優(yōu)良率為13．46%（7／52），治療后優(yōu)良率為80．77%（42／52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 患者治療前后HSS評(píng)分的比較［n（%）］

3 討 論

既往臨床資料表明，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷或疾患在很大程度上可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺損，由于軟骨細(xì)胞自身再生能力較差從而直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的全層缺損（直徑大于4mm）無(wú)法實(shí)現(xiàn)自行修復(fù)［3］。膝關(guān)節(jié)軟骨損傷多是由長(zhǎng)期過(guò)度運(yùn)動(dòng)或者外力所致，多表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)腫脹和反復(fù)疼痛，嚴(yán)重影響患者正常生活和工作。目前，臨床上主要采用關(guān)節(jié)清理術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、軟骨快移植術(shù)（馬賽克鑲嵌成形術(shù)）、微骨折術(shù)、關(guān)節(jié)軟骨打磨成形術(shù)、軟骨下鉆孔術(shù)以及自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)等方法進(jìn)行治療［4］。通過(guò)去除病變關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜所產(chǎn)生的炎性介質(zhì)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎片，而達(dá)到治療目的的關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)雖能在一定時(shí)期內(nèi)緩解患者的疼痛癥狀，但是由于軟骨缺損并未得到完全修復(fù)，所以并不能從根本上解決患者所面臨的病痛［5］。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在遠(yuǎn)期骨溶解和假體松動(dòng)等隱患，即使是目前具有較好治療效果的馬賽克鑲嵌成形術(shù)也存在異體免疫排斥、疾病傳染等弊端且相關(guān)組織工程技術(shù)尚處于摸索階段［6］。由于關(guān)節(jié)軟骨是透明軟骨，受到損傷后自身修復(fù)能力較低，而軟骨下區(qū)具有豐富的血管。將具有分化能力的骨髓干細(xì)胞聚集到軟骨缺損處，可以刺激關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行修復(fù)［7－8］。因此，近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合微骨折手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損正逐漸加以推廣應(yīng)用，已成為目前臨床上應(yīng)用最多、最廣泛的新型膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)于1985年由Steadman等［9］應(yīng)用于臨床，并經(jīng) Passler等［10］和 Blevins等［11］加以推廣應(yīng)用。相比于傳統(tǒng)鉆孔術(shù)，該技術(shù)保持了軟骨下骨的完整性，手術(shù)造成的粗糙表面易于固定血凝塊，同時(shí)避免了手術(shù)過(guò)程中的骨熱壞死現(xiàn)象，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的組織學(xué)觀察結(jié)果表明微骨折技術(shù)可使Ⅱ型膠原轉(zhuǎn)運(yùn)核糖的表達(dá)逐漸增強(qiáng)［9］。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示該技術(shù)能有效地改善患者病情，獲得較好的療效，其治療基本原理為：通過(guò)鉆孔和微骨折，使含有骨干細(xì)胞的纖維素血凝塊填充于缺損區(qū)，促使局部骨組織釋放生長(zhǎng)因子并刺激未分化間骨髓干細(xì)胞至血凝塊中，以達(dá)到對(duì)軟骨形成和修復(fù)的局部調(diào)節(jié)作用，最終誘導(dǎo)其增殖分化成軟骨細(xì)胞，形成軟骨組織。與此同時(shí)相關(guān)研究還證明在微骨折早期，由于軟骨基質(zhì)中型膠原mRNA的高表達(dá)可明顯增加被修復(fù)組織中的中型膠原形成，對(duì)缺損區(qū)軟骨的修復(fù)具有十分重要的積極意義。

同時(shí)，需要注意的是，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折手術(shù)有其適應(yīng)證：（1）患者年齡應(yīng)在15～55歲，這是因?yàn)槟贻p患者的骨髓干細(xì)胞增殖能力較強(qiáng)，分化功能健全，人體自我修復(fù)較快，采用關(guān)節(jié)鏡下缺損區(qū)微骨折手術(shù)的治療效果較為理想。而年老體弱患者，機(jī)體修復(fù)功能較弱，術(shù)后治療效果較差［12］。（2）膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的面積在2～5cm2。（3）由剝脫性骨軟骨炎或者外傷所導(dǎo)致的股骨髁及滑車局限性全層軟骨缺損等癥。（4）患者的依從性強(qiáng)。不能進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)的患者包括［13］：（1）患者伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎；（2）X或 O型腿患者；（3）由風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所引起的關(guān)節(jié)軟骨損傷；（4）過(guò)度肥胖患者；（5）具有其他手術(shù)禁忌證的患者。

本文通過(guò)對(duì)52例膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)治療后的Tegner和HSS兩種評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示兩種評(píng)分結(jié)果均較治療前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），充分說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)具有較好的臨床療效。同時(shí)，由于多數(shù)患者隨著術(shù)后疼痛等癥狀的緩解，隨訪中很少有患者愿意接受MRI或者關(guān)節(jié)鏡復(fù)查，且遠(yuǎn)期隨訪資料相對(duì)匱乏，為該手術(shù)方案的資料比對(duì)造成了一定的障礙。盡管如此，現(xiàn)有結(jié)果仍能充分說(shuō)明患者在術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能已發(fā)生明顯改善。因此，具備一定適應(yīng)證的膝關(guān)節(jié)軟骨缺損患者，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)能有效改善其主觀癥狀并顯著提高膝關(guān)節(jié)功能，達(dá)到了較好的臨床治療效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨折術(shù)用于治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損臨床療效確切，操作較簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，可有效提高預(yù)后質(zhì)量，值得在臨床上推廣使用。

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