許蔓春,馬恒顥,廖 揚(yáng),任廣立,曹姝平,王鮮艷,石玉玲(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院:.小兒科;.檢驗(yàn)科,廣州 5000)
我國兒童抗菌藥物使用資料顯示,肺炎患兒使用抗菌藥物已經(jīng)達(dá)100%[1],抗菌藥物相關(guān)的不良反應(yīng)及治療費(fèi)用也隨之增加[2-3]。因此需要進(jìn)一步探討如何合理使用抗菌藥物。目前大量研究證實(shí)降鈣素原(PCT)的生物學(xué)特點(diǎn)使其成為既能鑒別診斷細(xì)菌感染又能指導(dǎo)抗菌藥物使用的新型炎癥標(biāo)記物,并已形成一套PCT指導(dǎo)呼吸道感染抗菌藥物使用的治療策略[4],但對于患兒相關(guān)研究報告較少。本研究對190例可疑合并細(xì)菌感染的小兒非重癥病毒性肺炎患者,采用不同指導(dǎo)方案使用抗菌藥物情況進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 回顧分析本院小兒科2011年1月至2012年3月收治的兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)190例,其中聯(lián)合方法組101例,標(biāo)準(zhǔn)治療組89例。入院年齡為1月至14歲,入院時病程為1~8d。按英國胸科學(xué)會肺炎嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)診斷非重癥病例[5],每例均有病毒血清學(xué)抗體IgM陽性證據(jù),包括流感病毒(甲型,乙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒,其中可疑H1N1者常規(guī)送廣州市疾病控制中心排查。均排除心、肺及免疫系統(tǒng)等各臟器基礎(chǔ)疾病。聯(lián)合方法組抗菌藥物初始治療依據(jù)入院時PCT濃度及臨床表現(xiàn)而定,當(dāng)PCT<0.25μg/L時如臨床無細(xì)菌感染者則不用抗菌藥物;當(dāng)PCT<0.25μg/L而臨床可疑細(xì)菌感染或PCT≥0.25μg/L時均使用抗菌藥物治療。標(biāo)準(zhǔn)治療組按2007年我國兒童CAP管理指南(試行)(上)標(biāo)準(zhǔn)[6],由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患兒癥狀、體征決定抗菌藥物的使用,抗菌藥物用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善3~5d后停藥。兩組病例在性別、年齡、過敏史、體溫、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肺部體征、胸片檢查、痰培養(yǎng)陽性率等一般資料方面,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 抗菌藥物監(jiān)測方法 觀察兩組患者在住院第3、5、7、9天抗菌藥物處方使用率,抗菌藥物平均使用時間,住院時間,治療過程中抗菌藥物不良反應(yīng)如腹痛、腹瀉、鵝口瘡、皮疹的發(fā)生率,根據(jù)出院患者健康管理隨診記錄,統(tǒng)計兩組自入院后觀察隨診4周內(nèi)有無發(fā)熱等呼吸道感染癥狀復(fù)發(fā)率及兩組患者治療后CRP、血常規(guī)、體溫變化。
1.2.2 PCT、CRP及血常規(guī)檢查 全部患者入院即完成靜脈血檢查。聯(lián)合方法組患者PCT的檢測要求采用精確全量檢測方法,試劑盒由德國公司B.R.A.H.M.S授權(quán)生物梅里埃公司開發(fā)的VIDAS B.R.A.H.M.S PCT試劑,采用免疫酶聯(lián)熒光分析技術(shù)測定,檢測范圍為0.05~200μg/L,正常參考值為<0.05μg/L。CRP檢測儀器為cabas 8000,采用免疫速率散射比濁法,參考范圍為0~6mg/L。所有病例均作常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)和分類。
1.2.3 快速病毒抗體IgM檢測 在病程3d后外周靜脈血送檢,間接免疫熒光法測定。試劑盒購置西班牙Vircell公司。為避免假陽性和假陰性結(jié)果,每一次試驗(yàn)均設(shè)計陽性和陰性質(zhì)控,并經(jīng)與酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒對照檢測血清標(biāo)本,該試劑盒方法靈敏度為96.7%,特異性100.0%。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計分析軟件完成。計量資料采用t檢驗(yàn),非參數(shù)wilcoxon秩和檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2(校正)檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患兒住院第3、5、7、9天抗菌藥物的處方使用率 與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較,聯(lián)合方案組在住院第3、5、7、9天抗菌藥物的處方使用率明顯減少,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 住院第3、5、7、9天抗菌藥物的處方使用率[n或n(%)]
2.2 兩組患兒治療后臨床比較 兩組患兒均無死亡病例,出院時血常規(guī),中性粒細(xì)胞分類及體溫均恢復(fù)正常,出院時CRP異常者,聯(lián)合方案組為8例(8/101),常規(guī)組9例(9/89),波動在6~11mg/L,兩組CRP異常率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患兒治療后各項指標(biāo)比較
病毒及細(xì)菌在兒童CAP占有重要地位[6-7]。由于采集痰標(biāo)本困難及實(shí)驗(yàn)條件制約,確定兒童肺炎的病原學(xué)相對困難,也制約著抗菌藥物的正確使用[8]。另一方面,由于肺炎可能發(fā)生病情變化,導(dǎo)致臨床廣泛使用抗菌藥物而增加細(xì)菌耐藥和抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)[1-3]。CAP患兒一旦可疑細(xì)菌感染,抗菌藥物常始于經(jīng)驗(yàn)治療,并由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒熱退時間、全身及呼吸系統(tǒng)癥狀是否改善決定療程,但這些指標(biāo)取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)觀察,難以同質(zhì)化。所以,需要一種敏感而特異的生物學(xué)指標(biāo)來指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。PCT是一種由116種氨基酸組成的糖蛋白,除生理情況下甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成分泌外,PCT存在異質(zhì)性分泌現(xiàn)象。中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等在炎性介質(zhì)刺激后也可以釋放PCT。目前認(rèn)為PCT是一種繼發(fā)介質(zhì),對感染的炎性反應(yīng)具有放大效應(yīng),本身并不啟動炎性反應(yīng)。PCT在接觸感染的2~4h內(nèi)開始釋放,6~8h達(dá)到高峰,升高至少持續(xù)24h,當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物治療48h后開始清除,半衰期為20~24h,這一特點(diǎn)使PCT與CRP、血常規(guī)等傳統(tǒng)炎性指標(biāo)不同,而已知CRP及血常規(guī)在某些病毒感染時如流感病毒、腺病毒感染可非特異性增高[6],PCT對診斷細(xì)菌感染有更高的特異性和敏感性。PCT已成為既能特異性診斷細(xì)菌感染又能指導(dǎo)抗菌藥物使的生物學(xué)標(biāo)志物。國外大量研究結(jié)果證實(shí)PCT能夠指導(dǎo)呼吸道感染抗菌藥物治療[9-10],并形成了一整套PCT指導(dǎo)抗菌藥物使用的治療策略[4]。但目前國內(nèi)兒童CAP應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗菌藥物的相關(guān)策略研究少見報道。
本研究回顧性分析CAP患兒如何合理使用抗菌藥物,聯(lián)合方法組按兒童CAP指南并參考PCT濃度指導(dǎo)呼吸道感染抗菌藥物使用策略行PCT濃度動態(tài)監(jiān)測的方法指導(dǎo)抗菌藥物治療[4],而標(biāo)準(zhǔn)治療組按CAP指南常規(guī)治療[6]。PCT指導(dǎo)策略[4]指出,PCT<0.25μg/L不建議使用抗菌藥物,但同時存在危重情況、臨床提示感染,可考慮使用抗菌藥物。因此,本研究在聯(lián)合方法組中,當(dāng)PCT<0.25μg/L者,有8例其胸片均提示支氣管肺炎,盡管病例中CRP、血常規(guī)輕度增高,但肺部以哮鳴音為主,臨床無支持細(xì)菌感染,入院后未使用抗菌藥物,經(jīng)對癥治療臨床情況逐漸好轉(zhuǎn),出院后隨訪無復(fù)發(fā);另18例因臨床表現(xiàn)不能除外細(xì)菌感染而預(yù)防使用抗菌藥物治療3d復(fù)查PCT無增高,臨床癥狀好轉(zhuǎn)停藥。而標(biāo)準(zhǔn)治療組病例由于臨床或(和)實(shí)驗(yàn)室傳統(tǒng)指標(biāo)均不能排除細(xì)菌感染,全部病例均至少使用抗菌藥物治療3d以上。與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較,聯(lián)合方法組在同樣住院3、5、7、9d時抗菌藥物的使用率分別為92.1%、65.3%、29.7%、9.9%,抗菌藥物使用率明顯下降。同時聯(lián)合方案組抗菌藥物的療程明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組,而兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外,本觀察結(jié)果提示在標(biāo)準(zhǔn)治療組中抗菌藥物使用時間長于住院時間,分析原因可能與常規(guī)組中有部分患兒出院后繼續(xù)按醫(yī)囑口服抗菌藥物有關(guān)。治療過程中標(biāo)準(zhǔn)治療組抗菌藥物不良反應(yīng)如腹瀉、菌群失調(diào)、鵝口瘡、腹痛、皮疹等明顯增加,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。自入院后觀察隨診4周中,停用抗菌藥物治療后,聯(lián)合組4例因臨床情況無改善并復(fù)查PCT>0.25μg/L,換抗菌藥物治療后緩解。標(biāo)準(zhǔn)治療組有2例病情反復(fù),CRP及血常規(guī)較前明顯增高,調(diào)整抗菌藥物治療后癥狀緩解出院。兩組發(fā)生病情反復(fù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
本研究初步提示,與兒童CAP指南的標(biāo)準(zhǔn)治療比較,應(yīng)用指南聯(lián)合PCT濃度監(jiān)測的方法指導(dǎo)抗菌藥物治療能有效減少抗菌藥物使用率、使用時間及藥物不良反應(yīng),是合理使用抗菌藥物的一個有效途徑。但本研究為回顧性分析,所有病例均無心、肺等各臟器基礎(chǔ)疾病,無重癥肺炎者,該方法實(shí)踐過程中的有效性和安全性還需今后擴(kuò)大病例研究,以期為兒童CAP合理使用抗菌藥物提供不斷完善的臨床路徑。
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