腹腔鏡膽管損傷的外科處理

范躍祖

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065

腹腔鏡膽管損傷(Laparoscopic bile duct injury)是指在腹腔鏡手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）過(guò)程中意外造成的肝外膽管的直接損傷以及與該手術(shù)或手術(shù)相關(guān)因素如膽管血供障礙、膽漏、炎癥、瘢痕狹窄引起的術(shù)后膽管損傷性狹窄；該損傷是肝膽外科的常見(jiàn)并發(fā)癥和導(dǎo)致肝膽外科醫(yī)療糾紛的主要問(wèn)題之一。如何有效預(yù)防和治療腹腔鏡膽管損傷，是肝膽外科醫(yī)師應(yīng)重視的問(wèn)題。

1 膽管損傷原因

1.1 手術(shù)導(dǎo)致膽管損傷

臨床上常見(jiàn)的由手術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷、狹窄包括腹部手術(shù)如膽囊切除術(shù)和/或膽總管探查術(shù)、膽腸吻合、肝切除、門腔分流、胰腺手術(shù)、胃切除、肝移植和內(nèi)鏡或經(jīng)皮膽道置管；其中，膽囊切除術(shù)和/或膽總管探查術(shù)占92%～93.6%。

1.2 腹腔鏡膽管損傷

臨床上常見(jiàn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的膽管損傷有將膽總管誤認(rèn)為膽囊管和技術(shù)性因素。前者包括將正常膽總管誤認(rèn)為膽囊管和將變異的右副肝管誤認(rèn)為膽囊管；后者包括未能牢靠結(jié)扎膽囊管、剝離膽囊壁時(shí)進(jìn)入肝床、電凝切除或止血時(shí)造成膽管損傷、過(guò)度牽拉向肝總管隆突的膽囊管、夾閉止血時(shí)造成損傷和不適當(dāng)?shù)哪懝芴讲椤?/p>

1.3 其他因素

其他因素包括：⑴生理因素：病人肥胖，局部解剖關(guān)系不易辨認(rèn)；⑵解剖因素：①膽道解剖變異：右肝管異常匯合，如右副肝管、膽囊管異常匯入肝外膽管②肝動(dòng)脈、門靜脈異常分支/走行。⑶病理因素：①膽囊及鄰近組織炎癥水腫、黏連萎縮、內(nèi)瘺等；②再次或多次手術(shù)，局部黏連嚴(yán)重；③穿透/臏胝十二指腸球部潰瘍使肝膽管、膽囊解剖關(guān)系難以辨認(rèn)。⑷技術(shù)因素：①過(guò)分自信、病情誤判；②手術(shù)技術(shù)不規(guī)范，操作失誤；③術(shù)后疏于管理等。

2 腹腔鏡膽管損傷類型

常見(jiàn)的膽管損傷狹窄類型有Bismuth膽管損傷狹窄類型（見(jiàn)圖1），包括A（或Ⅰ）型、B（或Ⅱ）型、C（或Ⅲ）型、D（或Ⅳ）型、E（或Ⅴ）型[1]。腹腔鏡膽管損傷類型則分為A、B、C、D、E（E1、E2、E3、E4、E5）型[2]（見(jiàn)圖2）。

3 診斷

腹腔鏡膽管損傷的及時(shí)診斷對(duì)其并發(fā)癥的防治、損傷的修復(fù)和病人的早日康復(fù)是極其重要的。臨床上一般根據(jù)如下病史、癥狀、體征、檢查對(duì)腹腔鏡膽管損傷做出診斷。

3.1 病史

腹腔鏡膽囊切除術(shù)、膽道或上腹手術(shù)（外傷）史，或反復(fù)發(fā)作膽管炎史。

3.2 癥狀

①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出；②LC膽囊切除標(biāo)本解剖后，膽囊管處有二個(gè)開(kāi)口或喇叭形開(kāi)口；③術(shù)后引流口或腹腔引流管溢/引出大量膽汁；④術(shù)后24 h出現(xiàn)腹脹痛、阻黃、高熱；或術(shù)后早期無(wú)癥狀但數(shù)周至數(shù)年后有間歇性腹痛、發(fā)熱、黃疸等，甚或膽汁性肝硬化、膽管炎、急性重癥膽管炎（ACST）等。

3.3 體征

①膽汁腹膜炎體征；②梗阻性黃疸；③腹腔引流管有大量膽汁引出。

3.4 檢查

①術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢；②B超顯示狹窄近端膽管擴(kuò)張、或/和結(jié)石聲像圖；③術(shù)后經(jīng)T管膽道造影、ERCP/MRCP、CT顯示損傷狹窄部位、形態(tài)及范圍。

3.5 診斷注意事項(xiàng)

在做出腹腔鏡膽管損傷診斷時(shí)，應(yīng)注意以下3方面的問(wèn)題。

圖1 Bismuth膽管損傷狹窄分型Fig.1 Classification of laparoscopic biliary injuresand strictures

圖2 腹腔鏡膽管損傷分型Fig.2 Classification of laparoscopic biliary injures

⑴術(shù)中膽道損傷的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理：包括①關(guān)腹前詳細(xì)辨認(rèn)肝外膽道的解剖結(jié)構(gòu)與毗鄰關(guān)系；檢查膽囊床有無(wú)膽汁滲漏，肝管、肝外膽管有無(wú)撕裂或割破，并及時(shí)處理；②無(wú)論是開(kāi)腹膽囊切除還是LC術(shù)，手術(shù)后應(yīng)養(yǎng)成及時(shí)解剖膽囊標(biāo)本的習(xí)慣，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊管處有2個(gè)開(kāi)口或喇叭形開(kāi)口，應(yīng)立即進(jìn)行處理；③術(shù)中膽道造影有助于復(fù)雜困難的膽囊切除術(shù)中了解肝外膽管的通暢情況和有無(wú)滲漏；④復(fù)雜肝外傷急診手術(shù)時(shí)，注意肝裂傷、斷面和肝門部膽管處損傷。對(duì)肝斷面膽管妥為縫扎，肝門大膽管損傷行修復(fù)重建，置管充分引流。

⑵術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膽道損傷或曾作二/多次手術(shù)病人，應(yīng)強(qiáng)調(diào)：①問(wèn)病史、查看手術(shù)和術(shù)后記錄，了解原發(fā)病手術(shù)后的臨床表現(xiàn)以及過(guò)去修復(fù)手術(shù)情況和術(shù)后過(guò)程；②全面檢查，注意有無(wú)膽道外瘺、膽腸內(nèi)瘺或膽管狹窄；③對(duì)近端膽管梗阻較重的病人，應(yīng)全面了解肝功能。

⑶損傷后膽管狹窄診斷：應(yīng)用B超、T管膽道造影、ERCP/MRCP、CT等檢查，全面了解判斷病變的部位、程度、膽管近端和肝內(nèi)膽管情況以及是否并發(fā)結(jié)石等。

4 預(yù)防

腹腔鏡膽管損傷是肝膽外科的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生對(duì)病人的危害極大，甚至可導(dǎo)致持續(xù)拖延的醫(yī)療糾紛。因此，有效地避免和及時(shí)地預(yù)防腹腔鏡膽管損傷極為重要。要做到這一點(diǎn)，作者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格按照下列措施進(jìn)行預(yù)防：

4.1 按醫(yī)療法律、診療常規(guī)辦事，手術(shù)精益求精：①尊重病人生命健康權(quán)、知情同意權(quán)和隱私權(quán)，按上海市外科醫(yī)療診療常規(guī)辦事；②嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)操作注意保護(hù)健康組織，反對(duì)單純手術(shù)、為手術(shù)而手術(shù)、為練習(xí)技術(shù)而手術(shù)的錯(cuò)誤行為和觀點(diǎn)；③做手術(shù)力求“精益求精”，重視手術(shù)操作規(guī)范。

4.2 充分認(rèn)識(shí)膽道損傷嚴(yán)重性，正確辨認(rèn)肝外膽管、膽囊和膽囊三角區(qū)的正常解剖。

4.3 充分認(rèn)識(shí)肝外膽管的解剖變異，鉗夾離斷膽囊管前確認(rèn)膽囊管與肝、膽總管匯合關(guān)系和走行，密切注意如下膽囊管、肝膽管的走向和解剖變異：①膽囊管走向和變異（見(jiàn)圖3）；②右肝管解剖變異如低位開(kāi)口的右副肝管（見(jiàn)圖4）；③副肝管、聯(lián)合管、膽囊肝管（見(jiàn)圖5～7）。

4.4 充分認(rèn)識(shí)膽囊、膽管正常血供與變異，注意保護(hù)膽管滋養(yǎng)血管，以免引起術(shù)后缺血性狹窄。如在膽道手術(shù)或膽管修復(fù)手術(shù)分離顯露膽管時(shí)，注意保護(hù)3點(diǎn)及9點(diǎn)鐘的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，否則術(shù)后易因缺血致膽管纖維化狹窄。

4.5 常規(guī)經(jīng)小網(wǎng)膜孔入路和Kocher切口探查，膽總管下端探查時(shí)用手雙合診，以免損及十二指腸后壁、膽總管和胰腺;或術(shù)中大出血時(shí)控制入肝血流止血，以免盲目縫扎誤傷肝膽管。

4.6 手術(shù)過(guò)程中避免用電刀作電凝止血或組織分離時(shí)造成膽管熱灼傷。

圖3 膽囊管走向和變異Fig.3 The trend and variation of the cystic duct

圖4 各種類型副肝管Fig.4 Types of accessory hepatic duct

圖5 各種副肝管Fig.5 Accessory hepatic duct kinds

圖6 聯(lián)合管和右肝管匯入膽囊管Fig.6 Joint duct and right hepatic duct-cystic duct

圖7 膽囊肝管Fig.7 Cystic-hepatic duct

4.7避免手術(shù)后膽汁滲漏、充分有效引流。

5 治療

5.1 手術(shù)治療原則

一旦明確診斷腹腔鏡膽管損傷，采取及時(shí)、有效的外科治療是及其關(guān)鍵的。外科手術(shù)治療原則是：（1）明確損傷部位，修復(fù)損傷，預(yù)防狹窄；（2）重建管道通暢，恢復(fù)生理功能；（3）支撐引流。

5.2 針對(duì)不同膽管損傷的個(gè)體化外科治療

針對(duì)膽管損傷的不同情況應(yīng)采取針對(duì)性的個(gè)體化治療。常見(jiàn)的腹腔鏡膽管損傷的3種情況及其處理，包括：（1）術(shù)中當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷；（2）術(shù)后近期（出手術(shù)室～術(shù)后1周）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷；（3）術(shù)后遠(yuǎn)期（＞1周）發(fā)現(xiàn)的膽管損傷。下面分別予以論述。

5.2.1 術(shù)中當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理

⑴、膽管小裂傷(＜3 mm)：5/6-0可吸收線直接縫合修補(bǔ)——膽管修復(fù)術(shù)。

⑵、膽管部份損傷或較大裂傷：膽管修復(fù)術(shù)+T管支撐引流(≥半年)。

⑶、膽總管/肝總管橫斷傷但缺損不大：①近遠(yuǎn)端間距/張力不大：5/6-0可吸收線對(duì)端吻合+置管支撐引流(≥半年)；②近遠(yuǎn)端間距/張力較大：Knock切口切開(kāi)+對(duì)端吻合+置管支撐引流(≥半年)。

⑷膽管損傷范圍廣、缺損大、對(duì)端吻合張力高或組織缺血：肝膽管空腸Roux-en-Y吻合；

⑸膽管損傷范圍大而不宜行膽腸Roux-en-Y吻合：膽囊膽管以外組織如胃壁、空腸壁或圓韌帶修復(fù)。

5.2.2 術(shù)后近期發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理

⑴肝外膽管被縫扎：①膽管結(jié)扎時(shí)間短，管壁血運(yùn)尚正常：?jiǎn)渭儾鸪p線；②膽汁滲漏，結(jié)扎時(shí)間長(zhǎng)，管壁血運(yùn)不佳較輕者：膽管探查+T管支撐引流(≥半年)；③膽汁滲漏+結(jié)扎時(shí)間較長(zhǎng)+管壁血運(yùn)不佳嚴(yán)重者：局部切除+對(duì)端吻合+置管支撐引流(≥半年)。

⑵膽管橫斷傷并結(jié)扎，術(shù)后出現(xiàn)梗阻性黃疸：術(shù)后3周膽管被動(dòng)擴(kuò)張后，行肝膽管空腸Roux-en-Y吻合。

⑶右副肝管橫斷/開(kāi)裂損傷：①十二指腸鏡下膽管支撐引流+腹腔持續(xù)引流；②開(kāi)腹右副肝管結(jié)扎+腹腔持續(xù)引流。

5.2.3 后期膽管損傷狹窄的處理

包括開(kāi)腹手術(shù)治療和十二指腸鏡下或經(jīng)皮肝穿刺膽管置管擴(kuò)張+記憶合金支架支撐引流。

5.3 腹腔鏡膽管損傷的手術(shù)治療方法

5.3.1 手術(shù)基本步驟和要求

①顯露近端膽管；②保護(hù)近端膽管血運(yùn)，防止缺血性吻合口狹窄；③近端膽管按整形要求將狹窄以上相鄰膽管切開(kāi)作整形，連成一大開(kāi)口，作為膽腸重建術(shù)吻合口的后壁；④肝膽管空腸吻合或膽腸重建要求無(wú)張力、黏膜對(duì)黏膜；⑤膽管狹窄修復(fù)的同時(shí)，取凈結(jié)石、清除膿液；⑥支撐與引流。

5.3.2 近端膽管的顯露方法

①沿T管及其瘺道向肝門、膽管分離；②沿膽外瘺分離，辨明膽管之開(kāi)口，分離擴(kuò)大，進(jìn)行探查；③經(jīng)肝右前葉臟面由淺人深、由外向內(nèi)緊貼肝包膜分離，向內(nèi)向前抵達(dá)肝十二指腸韌帶的外緣、前緣并向上達(dá)肝橫裂；④分離顯露小網(wǎng)膜孔，能容食中指進(jìn)入，探查確認(rèn)肝固有動(dòng)脈位置及走行；觀察手術(shù)時(shí)留下的縫扎線結(jié)和肝總管瘢痕結(jié)節(jié)，以辨認(rèn)損傷膽管所在；還觀察有無(wú)肝動(dòng)脈、門靜脈在肝總管前橫跨；⑤穿刺或術(shù)中B超定位近端膽管；⑥肝左內(nèi)葉腫大時(shí)可切開(kāi)肝門板后向肝門分離，以達(dá)到膽管的交叉部；⑦顯露、利用左肝管。⑧對(duì)多次手術(shù)肝門黏連致密、肝左腫大、肝橫裂無(wú)法顯露者，用肝左內(nèi)葉切開(kāi)、肝左內(nèi)葉楔形切除或肝正中裂劈開(kāi)方法，以顯露近端膽管。

5.3.3 腹腔鏡膽管損傷的具體手術(shù)治療方法

⑴膽管對(duì)端吻合術(shù)適應(yīng)證：適于術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷如膽總管被誤扎、切斷即刻，或缺損部分較短時(shí)。方法：修整或部分切除膽總管，充分游離膽管和十二指腸，將膽管上下端按顯微外科要求（5-0可吸收線或6-0無(wú)損傷線間斷或連續(xù)縫合修補(bǔ)）作膽管對(duì)端吻合，恢復(fù)膽道正常解剖關(guān)系。該方法符合生理要求，僅50%顯效，但療效并不優(yōu)于膽腸吻合術(shù)。

⑵膽管修復(fù)術(shù)包括：①膽管自身修復(fù)，如膽總管自身修復(fù)：膽管部份損傷，局部3～6-0縫線縫合修復(fù)后，內(nèi)置T管支撐。②胃壁或帶蒂胃（小/大彎）壁瓣修復(fù)：胃壁修復(fù)有胃前壁覆蓋修復(fù)和帶蒂胃壁漿肌層修復(fù)膽總管壁部分缺損。③空腸壁或帶蒂空腸瓣修復(fù)：空腸壁修復(fù)方法是Roux-en-Y空腸襻腸壁修復(fù)膽總管部分缺損，縫合缺口后緣，膽管內(nèi)置經(jīng)肝引流管；縫合完畢后，空腸將膽管缺損覆蓋。帶蒂空腸瓣修復(fù)：適于膽管損傷狹窄經(jīng)膽道造影示狹窄以下膽管正常者，如肝外膽管Roux-en-Y空腸瓣修復(fù)。適應(yīng)證：LC時(shí)膽管損傷及修復(fù)失敗者，即高位肝膽管損傷但左右肝管匯合部完整；右副肝管損傷，如右后肝管低位開(kāi)口與膽囊管匯接，膽囊結(jié)石行LC誤將右副肝管切斷。方法：將肝總管上端分離，切除損傷瘢痕組織，整形后與Roux-en-Y空腸袢作側(cè)側(cè)吻合修復(fù)，修復(fù)后膽管內(nèi)置管引流。缺點(diǎn)是如膽管損傷瘢痕組織切除不徹底，吻合口不夠大，仍會(huì)再狹窄。④帶蒂膽囊肝膽管修復(fù)：多用于膽管部分損傷狹窄，或肝內(nèi)外膽管無(wú)結(jié)石或清除者。

⑶膽總管十二指腸吻合術(shù)：如遇膽總管下端缺損較長(zhǎng)、纖維化呈索條狀，而膽總管上端能分離但行膽總管端端吻合有困難時(shí)，可充分分離十二指腸上段行膽總管十二指腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。缺點(diǎn)是易造成吻合口狹窄和膽道逆行感染，現(xiàn)已基本不用。

⑷肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)包括：

①肝膽管Roux-en-Y空腸吻合：多用于左肝管開(kāi)口處狹窄。方法是分離、切開(kāi)、探查左肝管開(kāi)口損傷狹窄；切開(kāi)狹窄及左肝管至膽總管并整形；左肝管膽總管后壁與Roux-en-Y空腸側(cè)側(cè)粘膜對(duì)粘膜吻合；T管置左右肝管支撐引流，間斷縫合吻合口前壁，將T管另截洞引出。

②肝門部膽管（或整形）空腸Roux-en-Y吻合：適于切開(kāi)狹窄、整形擴(kuò)張的左右肝管前壁或二級(jí)肝管分支前壁后，將鄰近肝膽管壁對(duì)攏縫合，在肝門或“亞肝門”形成一個(gè)新的擴(kuò)大的弧/V形、Y形或花瓣形的肝膽管盆（肝膽管匯合部后壁或肝膽管后壁），其前壁缺損部份再與Roux-en-Y空腸袢縫合修復(fù)。

③肝部分切除+肝膽管（或整形）空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：附加肝中裂分離、肝門中央肝切除、肝方葉切除后，進(jìn)行高位肝膽管整形擴(kuò)大肝膽管盆，再與Roux-en-Y空腸袢吻合。

④左肝管空腸Roux-en-Y吻合（Longmire術(shù)）適應(yīng)證：膽管損傷狹窄因局部粘連或出血無(wú)法行手術(shù)修復(fù)而當(dāng)左、右肝管仍通暢者。方法：將左外葉上下段肝管留1～2 cm，將其匯合部中隔剪開(kāi)，整形縫合成喇叭狀，再與Roux-en-Y空腸襻吻合，當(dāng)顯露左肝管有困難時(shí)可改用肝圓韌帶徑路作左外葉肝管顯露和吻合。缺點(diǎn)是再狹窄。

⑸肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)包括：

①肝內(nèi)膽管U形管引流術(shù)適應(yīng)證：年邁體弱或肝功受損，不能耐受較大手術(shù)者；高位膽管狹窄合并嚴(yán)重化膿性梗阻性膽管炎；高位膽管狹窄行膽腸吻合后防吻合口再狹窄置管支撐。

②經(jīng)腹壁肝內(nèi)膽管空腸搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)：不能耐受較為徹底的膽道高位良性狹窄手術(shù)；不能切除的高位膽管癌和肝門部轉(zhuǎn)移癌引起的高位膽管阻塞。

③體外肝內(nèi)膽管空腸搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)：不能耐受較為徹底的膽道高位良性狹窄手術(shù);不能切除的高位膽管癌和肝門部轉(zhuǎn)移癌引起的高位膽管阻塞。

[1]Blumgart LH，F(xiàn)ong Y.Surgery of the Liver and Biliary Tract[M].3rd edition.New York:Harcourt Health Sciences，2002.

[2]Strasberg SM，Hertl M，Soper NJ.An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J].J Am Coll Surg，1995，180(1):101-125.