C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、肌鈣蛋白I對(duì)急性胸痛患者心臟事件評(píng)估的價(jià)值

馬建林，萬(wàn)妮娜，劉時(shí)武，馬立寧，林勁，張敬文，王圣，蘇哲坦，李斌，陳關(guān)良，王衛(wèi)

急性胸痛是臨床上較為常見(jiàn)的癥狀，其中，缺血性胸痛患者發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)性非常大，已有研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生以及冠狀動(dòng)脈斑塊形成與炎癥反應(yīng)和凝血形成密切相關(guān)[1-3]，而檢測(cè)炎癥反應(yīng)和血栓形成的常用指標(biāo)分別為C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB），檢測(cè)心肌損傷較為敏感的指標(biāo)是肌鈣蛋白I（cTnI）[4]。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，旨在通過(guò)測(cè)定急性胸痛患者體內(nèi)的CRP、FIB、cTnI水平，并根據(jù)其隨訪觀察結(jié)果，分析這些指標(biāo)對(duì)心臟事件發(fā)生情況的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2010年3月～2012年3月因急性胸痛在海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的患者89例，其中男性59例，女性40例，年齡52.5～83.8歲（66.4±10.8）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：以急性心前區(qū)、胸骨后或左胸疼痛就診，不能排除急性冠脈綜合征（ACS）；胸痛發(fā)作時(shí)間均未超過(guò)72 h。排除指征：疼痛由局部外傷、肺和（或）胸膜病變所致；就診時(shí)心電圖ST段抬高＞0.1 mV；近2周內(nèi)有急性心肌梗死病史；有明確細(xì)菌感染、病毒感染、急慢性炎癥；有血栓疾患以及服用抗凝藥物者。

89例急性胸痛患者中，有冠心病家族史、糖尿病史、高血壓史、陳舊性心肌梗死史分別為45、39、45、17例，就診前24 h內(nèi)有典型胸痛患者34例（典型胸痛包括缺血性胸痛發(fā)作，非ST段抬高或壓低性心電圖改變，與勞累有關(guān)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間不超過(guò)20 min）；非典型胸痛患者55例（與勞累無(wú)關(guān)，胸痛部位不固定，持續(xù)時(shí)間不恒定，數(shù)秒或數(shù)小時(shí)不等，且無(wú)心電圖變化）。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集及檢測(cè)所有患者均在就診后24 h內(nèi)于清晨空腹采周?chē)o脈血10 ml，取5 ml加入0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝，3000 r/min離心20 min。分離血漿后置-70℃保存。分別測(cè)定CRP、FIB、cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。采用免疫比濁法測(cè)定血清中CRP濃度，使用人血清CRP檢測(cè)試劑盒（溫州津瑪生物技術(shù)有限公司），正常CRP＜3.0 mg/L；使用ELISA法測(cè)定血清cTnI濃度，使用人血清cTnI檢測(cè)試劑盒（南京希爾健醫(yī)療器械有限公司），正常cTnI＜0.2μg/L；采用免疫濁度法測(cè)定血漿FIB濃度，人血漿FIB檢測(cè)試劑盒（上海太陽(yáng)生物技術(shù)公司），正常FIB＜4.5 g/L。

1.2.2隨訪隨訪患者半年內(nèi)心臟事件發(fā)生情況，心臟事件包括：典型不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高性心肌梗死或非ST段抬高性心肌梗死及心源性猝死：ST段抬高性心肌梗死或非ST段抬高性心肌梗死診斷根據(jù)心電圖有2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或ST段缺血型壓低，伴CK、CK-MB、cTnI超過(guò)正常上限的2倍以上。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均使用SPSS13.0處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRP、FIB、cTnI以及心電圖正常者與異常者之間心臟事件發(fā)生率的比較89例隨診者共有17例發(fā)生心臟事件，心臟事件發(fā)生率為19.1%。其中CRP異常者心臟事件發(fā)生率為30.8%，F(xiàn)IB異常者心臟事件發(fā)生率為28.6%，cTnI異常者心臟事件發(fā)生率為28.0%，3項(xiàng)均異常者心臟事件發(fā)生率為56.2%；CRP、FBG、cTnI異常者與正常者比較其心臟事件發(fā)生率均增高（P均＜0.05）。三項(xiàng)指標(biāo)均異常者與三項(xiàng)指標(biāo)均正常者比較心臟事件發(fā)生率明顯增高（P＜0.01）（表1）。

3 討論

冠心病的主要癥狀之一是胸痛，但是根據(jù)胸痛的特點(diǎn)還不足以診斷ACS，臨床上對(duì)于懷疑ACS的缺血性胸痛患者還要進(jìn)行綜合評(píng)估，并進(jìn)行心電圖及血清生化指標(biāo)測(cè)定[5]，由于心電圖對(duì)急性心肌梗死（AMI）的診斷敏感性只有49%～66%，而CK在AMI發(fā)生后4～6 h才有診斷意義，并且CK、CK-MB增高也可見(jiàn)于心肌炎和心包炎，故其對(duì)有ST段抬高的AMI的早期診斷特異性較差。因此需要更全面綜合的指標(biāo)來(lái)對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估。

表1 89例急性胸痛患者CRP、FIB、cTnI指標(biāo)與心臟事件發(fā)生率

CRP是一種炎癥反應(yīng)蛋白，近年研究發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血和AMI時(shí)血清CRP水平顯著升高，冠心病患者CRP水平是正常人的2倍，心肌梗死患者是正常人的4倍[6]。因此CRP可作為AMI和ACS等急性心臟事件發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因子。FIB是凝血系統(tǒng)的“中心”蛋白，除直接參與凝血外，還具有多種功能，如與血小板糖蛋白結(jié)合而導(dǎo)致血小板聚集反應(yīng)、與低密度脂蛋白膽固醇結(jié)合易引起動(dòng)脈粥樣硬化，增高血液黏度[7]，特別是近年人們發(fā)現(xiàn)血漿FIB水平升高是心腦血管疾病和血栓性疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[8]。cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，目前已成為診斷ACS主要生化指標(biāo)[4]，已有研究表明AMI患者CRP和cTnI同時(shí)顯著升高，能夠預(yù)示其臨床高危性[9]。

本研究結(jié)果表明，急性胸痛患者就診時(shí)CRP、FIB、cTnI水平升高者較正常者心臟事件發(fā)生率升高（P均＜0.05）。三項(xiàng)指標(biāo)均升高者較三項(xiàng)指標(biāo)均正常者心臟事件發(fā)生率明顯升高（P＜0.01）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，就診前有典型胸痛發(fā)作的患者發(fā)生心臟事件的概率（32.4%）較非典型胸痛患者（11.0%）明顯升高，主要原因可能是非典型胸痛本身包含非心臟疾病，因此，對(duì)于急性胸痛患者排查心源性或非心源性胸痛極為重要。

CRP、FIB、cTnI水平升高代表了不同的病理意義，分別為炎癥反應(yīng)、不穩(wěn)定的血栓斑塊以及心肌損傷，其中炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的觸發(fā)劑，在促進(jìn)斑塊破裂中發(fā)揮重要作用[6]，血清cTnI水平升高，提示了心肌已經(jīng)受到了損傷，故臨床上同時(shí)檢查這3項(xiàng)指標(biāo)，可以從炎癥、冠脈血栓、心肌損傷3個(gè)方面對(duì)于急性胸痛患者進(jìn)行綜合評(píng)估，尤其是評(píng)估其后發(fā)生心臟事件的概率，這對(duì)急性胸痛患者心臟事件發(fā)生的預(yù)防具有重要的意義。

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